A primeira descrição do retalho de avanço retal em 1902 é atribuída a Noble [1]. A técnica de Noble foi modificada por Elting em 1912 e Laird em 1948 e também usada para fístulas anais [2, 3]. Em 1985, Aguilar et al. relataram uma taxa de recorrência de apenas 1,5% em 198 pacientes [4]. As observações de Girona sobre a etiologia e patogênese de fístulas anais tratadas com retalho de avanço foram publicadas em 1987 [5]. Apenas 6% dos 330 pacientes, dos quais 74% haviam passado por cirurgias anteriores, apresentaram recorrências. A duração média do acompanhamento foi de 5 anos.
Os seguintes retalhos são distinguidos:
- Retalho Submucoso-Mucoso
- Retalho Mucoso-Muscular (Retalho de espessura total, RAF = Retalho de Avanço Retal)
- Retalho Mucoso com porções do esfíncter anal interno (retalho parcial)
O retalho anodérmico, onde a abertura interna da fístula é coberta por um retalho de avanço perianal, desempenha um papel menor hoje. A última publicação sobre isso foi em 2007.
É difícil definir critérios de qualidade para avaliar diferentes procedimentos, entre outras coisas, estes dependem da seleção de pacientes, da etiologia da fístula e da duração do acompanhamento [6]. Estudos randomizados relevantes ainda são raros, o que significa que a evidência geralmente permanece escassa [7].
Uma revisão e meta-análise de Balciscueta et al. de 2017 relatam experiências com várias técnicas de retalho em fístulas criptoglandulares complexas [8]. Entre os 5575 estudos publicados entre 1985 e 2015, os autores encontraram 26 estudos relevantes com um total de 1655 pacientes, dos quais apenas 5 eram prospectivos. Das 26 investigações, 6 diziam respeito a um retalho mucoso, 13 a um retalho parcial e 3 a um RAF. Um estudo combinou diferentes espessuras de retalho e 3 estudos compararam diferentes técnicas de retalho. Os pacientes tiveram um total de 663 retalhos mucosos, 768 retalhos parciais e 224 RAF. O acompanhamento médio foi de 30,3 meses (3 a 93,6 meses). Em doze estudos, uma fistulectomia foi realizada, em sete uma curetagem e em três estudos ambos os procedimentos foram combinados. Em quatro estudos, não foram fornecidas informações sobre o procedimento. A taxa de recorrência geral foi de 21% (7,4% para o RAF, 22,9% para o parcial e 26,7% para o retalho mucoso). Em relação à comparação de fistulectomia e/ou curetagem, não houve diferenças na taxa de recorrência (19% vs. 21%). A continência pré e pós-operatória de 622 pacientes foi determinada em 12 estudos com vários escores. No geral, a taxa de incontinência foi de 13,3% (0-51%), com 10,3% para o retalho mucoso, 14,1% para o retalho parcial e 20,4% para o RAF. Os autores concluem que não podem ser tiradas conclusões claras devido à natureza predominantemente retrospectiva dos estudos, aos pequenos números de casos e à heterogeneidade dos resultados.
Boenicke et al. investigaram se há fatores de risco para o desenvolvimento de recorrência após o uso de um retalho de avanço [9]. Uma drenagem prévia de abscesso, um curso suprasfincteriano e um índice de massa corporal aumentado foram identificados como riscos em uma análise multivariada de 65 pacientes. Em contraste, van Onkelen et al. encontraram em 252 pacientes com fístulas transesfincterianas altas que um curso em forma de ferradura reduz as recorrências [10].
Comparação com Outros Métodos Cirúrgicos
Em uma meta-análise comparando plug e retalho, Lin et al. encontraram 11 estudos com 810 pacientes [11]. Não houve diferenças nos resultados de curto prazo em relação à cicatrização, complicações, dor pós-operatória e qualidade de vida. Apenas quatro estudos relataram resultados de longo prazo (acompanhamento > 12 meses). Em termos de recorrências, os RAFs alcançaram resultados significativamente melhores em comparação com o plug, levando os autores a concluir que o plug não deve ser usado como método de terapia primária. Não foram encontrados números para incontinência pós-operatória.
Em uma meta-análise de Stellingwerf et al. com 30 estudos, dos quais 11 eram prospectivos, com 1295 pacientes, a "Ligadura do trato fistuloso interesfincteriano" (LIFT) foi comparada com o RAF [12]. Os resultados mostraram desfechos comparáveis em relação à cicatrização e taxa de recorrência para RAF e LIFT (74,6% vs. 69,1% e 25,6% vs. 21,9%).
Em um estudo retrospectivo da Itália com 21 pacientes, que foram tratados com Permacol (implante de colágeno) ou um RAF, foi determinada uma taxa de recorrência de 48% vs. 35% [13].
O grande número de diferentes técnicas cirúrgicas para tratar fístulas anais indica que atualmente não há procedimento ideal, como confirmado por várias análises [7, 14 - 17]. Em sua meta-análise, Göttkens et al. descobriram que não há técnica "melhor", mas o retalho de avanço é o procedimento mais estudado [16].
Em 28 pacientes, Borremann et al. combinaram um RAF com um plug [18]. Em 75% dos casos, a cicatrização foi alcançada após a primeira operação e em 86% dos casos após uma segunda intervenção com distúrbio mínimo de continência.
Variantes Técnicas e Inovações
Dois métodos foram investigados para evitar problemas de isquemia na construção do retalho de espessura total [19, 20]. Um plasma rico em plaquetas foi adicionado ao retalho por Göttkens et al. [19]. 83% das fístulas foram curadas após 27 meses. Turner et al. aplicaram angiografia por fluorescência durante a cirurgia em seis pacientes com sete fístulas [20]. Em todos os casos, o curso pós-operatório foi sem intercorrências.
O retalho de avanço romboidal tradicional foi comparado com um configurado ellipticamente em outro estudo retrospectivo [21]. Em 71 pacientes, 37 dos quais tiveram o retalho elíptico, não foi observada diferença após um acompanhamento de 14 meses, com cicatrização de 64% e 62%, respectivamente.
Podetta et al. demonstraram em um estudo com 121 pacientes que o procedimento RAF é repetível com bons resultados [22]. A taxa de cicatrização após a primeira intervenção foi de 73,6%, após uma segunda 94% e após outra 100%.
Um estudo da França por Bessi et al. mostra a importância do comprimento do acompanhamento [23]. A taxa de recorrência do retalho RAF em 87 pacientes foi de 16% após 3 meses, 23% após 6 meses, 32% após 12 meses e 41% após 24 meses.
Conclusão
- A técnica de retalho de avanço tem mais de 100 anos, mostra bons resultados, é difundida mundialmente e, portanto, ainda relevante.
- As técnicas de retalho de avanço incluem espessura total, parcial e mucoso.
- Os resultados são comparáveis aos de outros procedimentos preservadores de esfíncter.
- Em contraste com o LIFT, a incontinência é ligeiramente mais frequente com a mesma taxa de recorrência.
- Para melhorar os resultados, a técnica TAMIS, angiografia por fluorescência intraoperatória, enriquecimento com plaquetas e a combinação de retalho & plug estão sendo investigados.