Como a cicatrização espontânea de fístulas retovaginais é bastante rara, mesmo após desvio fecal por estoma, e medidas conservadoras raramente levam à cicatrização, o único tratamento adequado é a cirurgia de fístula.
Surpreendentemente, muitos pacientes apresentam fístulas de longa data, e isso parece ser devido a um fardo de sofrimento apenas mínimo ou inexistente e, é claro, vergonha. Não é incomum que os pacientes se apresentem para reparo de fístula por insistência de seus parceiros ou família; às vezes o diagnóstico é feito incidentalmente, por exemplo, no contexto de investigação diagnóstica e tratamento de outros distúrbios.
No cerne da indicação para reparo cirúrgico de fístula estão um grau significativo de sofrimento, infecções recorrentes e quaisquer distúrbios de continência possíveis. Se o fardo de sofrimento não for substancial o suficiente e/ou se a fístula for assintomática, a indicação para cirurgia deve ser governada apenas pela cautela.
Quando é o momento ideal para o reparo da fístula?
Fístulas retovaginais com um grau correspondente de sofrimento devem ser reparadas o mais rápido possível. No entanto, a condição do tecido afetado desempenha um papel decisivo no momento da operação.
Antes de iniciar o tratamento cirúrgico, quaisquer processos inflamatórios existentes, por exemplo, endurecimento e inflamação, devem ter diminuído o máximo possível. Se uma fístula se tornar sintomática durante a formação de abscesso, o procedimento é inicialmente limitado à incisão do abscesso e marcação da fístula com um laço vascular, antes de empreender o próximo passo de reparar a fístula. Banhos de assento regulares, chuveiradas, possivelmente também desbridamento, um regime de 10-14 dias de antibióticos orais de amplo espectro e uma dieta pobre em fibras podem apoiar a cicatrização de reações inflamatórias.
Se a fístula foi causada por trauma perineal, por exemplo, como uma complicação do reparo primário de uma laceração perineal de grau mais alto durante o parto vaginal, o paciente deve esperar pelo menos 10-12 semanas após o evento inicial.
Quando um estoma de desvio temporário é indicado?
Ostomia de desvio é indicada em todos os tipos de fístulas com alterações inflamatórias ou cicatriciais locais marcadas, defeitos teciduais extensos, bem como incontinência anorretal que requer reparo esfincteriano complexo. As chamadas "fístulas complicadas" envolvem:
- Presença de várias aberturas de fístula
- Fístulas em forma de ferradura ou supraesfinctéricas
- Aberturas de fístula amplas, geralmente requerendo técnicas de fechamento difíceis (por exemplo, interposição de grácilis)
- Alterações inflamatórias perineais e perianais marcadas
- Fístulas na doença de Crohn
- Fístula induzida por radiação
- Lesões obstétricas graves, como perda de períneo
Se um estoma de desvio for necessário, o paciente deve receber aconselhamento detalhado não apenas do cirurgião, mas também de um enfermeiro de ostomia, bem como de grupos de autoajuda.
O fechamento de um estoma de desvio deve ocorrer não antes de 3 meses após o reparo bem-sucedido da fístula.
Caso especial: Fístula retovaginal na doença de Crohn
Fístulas que se desenvolvem na doença de Crohn têm um prognóstico extremamente ruim com uma taxa de recorrência superior a 50%. Independentemente da localização do segmento intestinal afetado, o reparo da fístula não deve ser realizado em surtos agudos. Medidas cirúrgicas devem ser adiadas até que o episódio tenha diminuído, e a indicação para um estoma fecal de desvio deve ser ampla.
