A patogênese e a etiologia exatas do prolapso retal permanecem obscuras: trata-se de uma hérnia deslizante, de uma intussuscepção ou de uma combinação de ambos os mecanismos? As seguintes alterações anatômico-funcionais são encontradas em graus variados nessa condição:
- bolsa de Douglas anormalmente profunda (3, 13, 19)
- diástase dos músculos elevadores
- fraqueza funcional dos esfíncteres anais interno e externo (3, 13)
- musculatura do assoalho pélvico fraca
- neuropatia do pudendo (13, 19)
- mesorreto móvel com fixação dorsal e lateral insuficiente do reto (13, 19, 29)
- cólon sigmoide alongado e redundante (13,19,29).
Quais dessas alterações favorecem o prolapso retal e quais são consequências secundárias permanece, em última análise, obscuro e dificilmente pode ser esclarecido no contexto do diagnóstico.
Os objetivos do tratamento são a eliminação do prolapso e a restauração do comportamento de defecação e continência. As seguintes opções terapêuticas estão disponíveis (13, 19, 29):
- fixação do reto ao sacro
- ressecção ou plicatura do intestino redundante.
Distinguem-se procedimentos transabdominais e locais.
1. Procedimentos Transabdominais (Laparotomia, Laparoscopia)
1.1 Retopexia
O reto é refixado à fáscia pré-sacral, eliminando assim a suspensão insuficiente ao sacro. O alongamento do reto alivia o assoalho pélvico, o que supostamente promove a regeneração dos músculos do assoalho pélvico. Distinguem-se as seguintes variantes de pexia:
1.1.1 Retopexia com Suturas
No procedimento realizado inicialmente por Sudeck (24), o reto é mobilizado até o assoalho pélvico e fixado ao promontório com suturas individuais. A fibrose pré-sacral induzida pela mobilização supostamente estabiliza ainda mais a fixação. São descritas taxas de recidiva de até 10%, e os relatos sobre distúrbios funcionais pós-operatórios variam significativamente (16).
1.1.2 Retopexia com Material Estranho
O material estranho visa promover uma fixação pré-sacral mais extensa do reto mobilizado e alongado. Dependendo da posição do material, distinguem-se: retopexia com faixa anterior segundo Ripstein (22), fixação lateral segundo Orr-Loygue e retopexia com tela posterior segundo Wells (26). Outra variante é a retopexia ventral, na qual, partindo do pressuposto de que a mobilização do reto leva a distúrbios evacuatórios pós-operatórios (18, 23), o reto é mobilizado apenas no espaço retovaginal e fixado ao promontório por meio de uma tela fixada ventralmente ao reto (6).
Os procedimentos mencionados apresentam taxas de recidiva de até 12%, e o procedimento de Wells leva a tendências de constipação em quase todos os pacientes. O tipo de material estranho não influencia as taxas de recidiva (5, 20, 28), mas o Marlex é superior em relação às taxas de infecção (12,14). No entanto, o uso de material estranho apresenta riscos próprios: formação de fístulas, estenose e erosões (10). Estudos sugerem que os problemas de continência e constipação provavelmente são resolvidos mais pela retopexia com suturas isoladamente do que pelas retopexias com material estranho (8).
1.1.3 Retopexia com Ressecção (Frykman-Goldberg)
O procedimento descrito por Frykman (9) combina retopexia e ressecção sigmoide e tem os seguintes objetivos:
- remoção do sigmoide redundante, que exerce pressão descendente ou pode dobrar-se contra o reto, atuando de forma obstrutiva
- fixação mais estável do reto alongado
- formação de uma fixação cicatricial-fibrosa do reto na área da retostomia descendente
- melhora da constipação pré-existente
O procedimento combinado apresenta baixo risco de recidiva, a melhora na continência é comparável à da pexia sem ressecção, mas o risco de tendência à constipação pós-operatória é significativamente menor e aparentemente baseado na ressecção (15).
Aspectos Técnicos dos Procedimentos Abdominais
A via de acesso – aberta ou laparoscópica – não influencia a taxa de recidiva nem os resultados funcionais (4, 12). As vantagens do procedimento MIC são menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e menor tempo de internação.
Durante a mobilização do reto, a transecção incompleta da suspensão lateral parece aumentar a taxa de recidiva, enquanto os resultados funcionais são mais favoráveis (16, 18, 23).
2. Procedimentos Locais (Perineal, Transanal)
A vantagem dos procedimentos locais era originalmente a evitação de laparotomia, o que foi relativizado diante das técnicas MIC disponíveis atualmente. Enquanto os procedimentos de cerclagem do ânus com material estranho ou músculo introduzidos subcutaneamente estão agora obsoletos devido a taxas significativas de complicações e recidivas, as seguintes medidas locais são consideradas para pacientes com contraindicações a procedimentos invasivos (21):
2.1 Procedimento de Rehn-Delorme
No procedimento descrito por Rehn (7) e modificado por Delorme, a mucosa é separada transanalmente do esfíncter e da muscular própria, e esta última é reunida na área do reto prolapsado, resultando em encurtamento do tubo muscular. Após a ressecção da mucosa agora redundante, ela é readaptada. O procedimento pode ser realizado sob analgesia-sedação, mas não é adequado para prolapso pronunciado. Estudos mostram melhora na continência, mas também uma taxa de recidiva relativamente alta.
2.2 Retossigmoidectomia Perineal (Altemeier)
No procedimento de Altemeier (1), a ressecção transanal do reto e partes do sigmoide é realizada com subsequente restauração da continuidade ao nível da linha pectínea, comparável à criação de uma bolsa colônica (30). A combinação com levatoroplastia é possível (27). Embora a taxa de recidiva seja menor em comparação com o procedimento de Rehn-Delorme, os resultados funcionais em relação à incontinência e ao escape fecal são menos favoráveis.
Escolha do Procedimento
Devido à situação heterogênea dos dados, não é possível atualmente fazer recomendações baseadas em evidências quanto à escolha do procedimento para o tratamento do prolapso retal (2). Não existe um método claramente superior para tratar o prolapso retal; cada procedimento cirúrgico tem suas próprias vantagens e desvantagens:
- os procedimentos transabdominais caracterizam-se por menor taxa de recidiva
- a eficiência da retopexia com suturas puras é comparável aos procedimentos de pexia com material estranho
- o uso de material estranho apresenta riscos próprios
- as retopexias com ressecção parecem vantajosas na constipação pré-existente, especialmente com sigmoide alongado
- a abordagem laparoscópica não apresenta desvantagens; as vantagens incluem menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida
- com técnicas locais, a carga cirúrgica é menor, mas os resultados funcionais são piores
Assim, a escolha do procedimento depende da resiliência do paciente, do tamanho do prolapso e da anamnese em relação a distúrbios funcionais.
Acesso Abdominal Não Possível (Paciente Multimórbido de Alto Risco)
> prolapso pequeno: Rehn-Delorme
> prolapso grande: Altemeier
> em caso de incontinência: levatoroplastia adicional
Acesso Abdominal Possível: Retopexia, Preferencialmente Laparoscópica
> retopexia com suturas
> retopexia com tela
> em incontinência pré-existente: sem ressecção
> em constipação pré-existente com sigmoide redundante: ressecção