Gestão perioperatória - Ressecção mucosa transanal segundo Rehn-Delorme

• Prolapso retal externo de espessura total (Grau III) em pacientes para os quais um procedimento abdominal deve ser evitado (pacientes de alto risco).
• Prolapso retal interno (intussuscepção) como parte de uma síndrome de defecação obstrutiva (SDO) com indicação muito crítica por um cirurgião colorretal experiente.

• contraindicação relativa com grande prolapso
• inoperabilidade geral
• falta de pressão de sofrimento

História
O prolapso ocorre apenas durante a defecação e esforço físico, ou é persistente?
O sangramento perianal é frequentemente relatado, por exemplo, devido a uma úlcera retal simples (benigna, comum no prolapso retal, sempre localizada anteriormente).
Há constipação ou diarreia, possivelmente alternadas?
Outras queixas incluem a sensação de evacuação incompleta (= visitas repetidas ao banheiro com esforço intenso e frustrante), tenesmo e descarga de muco.
Quase sempre, há incontinência fecal com prejuízos sociais: por exemplo, um banheiro deve estar sempre por perto, período de jejum antes de sair de casa.
Nas mulheres, frequentemente há descida concomitante do assoalho pélvico com incontinência urinária.

Exame Proctológico Básico com inspeção,
palpação e proctorretoscopia

• Inspeção/Teste de Esforço: Por mais impressionante que possa ser um prolapso retal avançado, ele pode ser facilmente negligenciado se ocorrer apenas durante a defecação e o paciente evitar esforço intenso durante o exame por constrangimento ou – o que não é incomum – confundir esforço com contração. O prolapso frequentemente aparece apenas após várias tentativas de esforço. Se necessário, exame em posição agachada ou na cadeira de toalete. Pregas mucosas circulares são típicas do prolapso retal completo.

• Exame Retal Digital: A contração ou relaxamento ativo permite uma avaliação grosseira do aparelho esfincteriano. Durante o esforço, uma intussuscepção ou retocele pode ser palpável. Endurecimento de áreas mucosas: pode indicar uma úlcera retal simples.

• Proctoscopia: A intussuscepção é frequentemente (nem sempre) reconhecível por um abaulamento da parede retal ventral através do canal anal quando o proctoscópio é retirado até a extremidade externa do canal anal e o paciente é solicitado a fazer esforço.

• Retoscopia: Pode mostrar uma úlcera retal simples (sempre localizada anteriormente).
  Uma proctite distal iniciando na junção anorretal e terminando abruptamente a 10-12 cm do ânus frequentemente acompanha um prolapso retal.

Diagnósticos Funcionais

A defecografia pode confirmar um prolapso; se o diagnóstico for claro, pode ser omitida.

• Defecografia Convencional
  Além do prolapso retal, alterações como retocele, intussuscepção e sigmoidocele podem ser avaliadas pela defecografia convencional. Como a defecografia pode diferenciar diagnosticamente tanto alterações funcionais quanto morfológicas do assoalho pélvico, incluindo o retossigmoide – com contraste oral também enterocele – é um exame altamente informativo, especialmente na insuficiência do assoalho pélvico com o sintoma principal "distúrbio de evacuação".
  Devido à etiologia multifatorial da insuficiência do assoalho pélvico envolvendo geralmente vários compartimentos e frequentemente distúrbios combinados, a imagem dinâmica de todos os órgãos pélvicos é crucial.
  Alterações no compartimento médio "ginecológico" e no compartimento anterior "urológico" do assoalho pélvico não podem ser visualizadas. Anteriormente, isso era possível apenas indiretamente por meio de contraste adicional de órgãos acessíveis usando colpocistografia, onde a exposição à radiação e o estresse psicológico do próprio exame não devem ser negligenciados.

• RM Dinâmica do Assoalho Pélvico
  A RM dinâmica do assoalho pélvico, em comparação com a defecografia convencional, oferece a possibilidade de uma representação completa do assoalho pélvico e seus órgãos, pois pode exibir os compartimentos anterior, médio e posterior e adicionalmente enterocele sem exposição à radiação. A RM dinâmica do assoalho pélvico
  pode simultaneamente representar a posição anatômica de todos os órgãos pélvicos durante as fases de respiração, esforço e contração tanto em imagens isoladas quanto em sequências de vídeo com alto valor informativo.
  Em geral, a RM dinâmica do assoalho pélvico (como RM defecografia) oferece a vantagem de imagem dinâmica de todos os compartimentos ou sistemas de órgãos com maior conforto para o paciente em comparação com a defecografia convencional, especialmente em pacientes tipicamente do sexo feminino.
  As principais vantagens residem na ausência de exposição à radiação. As posições de exame sentado e deitado não levam a resultados diferentes. No entanto, a relevância morfológica da imagem do exame de RM dinâmica ainda não está totalmente esclarecida, pois achados normais e patológicos se sobrepõem.

• Em caso de suspeita de defeito esfincteriano, a Endossonografia é útil.

• Exames funcionais adicionais como Eletromiografia e medição da velocidade de condução nervosa são reservados para casos excepcionais.

Colonoscopia
Padrão pré-operatório para exame da topografia colorretal e exclusão de outras patologias.

• Para a preparação intestinal, um simples tratamento com enema na noite anterior à operação e na manhã do dia da operação é suficiente.

• Lavagem intestinal ortógrada opcional

Na sala de operação:

• Profilaxia antibiótica perioperatória como dose única com 1,5-3,0 g de ampicilina/sulbactam i.v.
• Cateter urinário de demora

Riscos Gerais

• Sangramento
• Ressangramento
• Necessidade de transfusões com riscos associados à transfusão
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (genitália interna em mulheres, bexiga)

Riscos Específicos

• Formação de abscesso
• Alteração nos hábitos intestinais
• Prolapso recorrente
• Incontinência fecal persistente ou incontinência residual
• Estenose retal supranal