Ressecção retopexia, laparoscópica

O procedimento inicia com uma minilaparotomia para o trocater da câmera (T1, 10mm) cerca de 3cm cefálico ao umbigo. Após inserir o trocater, estabeleça pneumoperitônio controlado por pressão até 13mm Hg e inspecione a cavidade abdominal para possíveis aderências (ex.: após histerectomia abdominal via incisão de Pfannenstiel). Introduza sucessivamente os trocateres de trabalho sob visão laparoscópica: T2 (5mm) quadrante inferior direito no nível da espinha ilíaca anterior superior, T3 (10mm) aproximadamente centrado em uma linha ligeiramente curva conectando T1 e T2. Finalmente insira T4 (5mm) no quadrante inferior esquerdo suprassinfisariamente no curso da subsequente incisão de Pfannenstiel.

Incline a mesa cirúrgica para Trendelenburg e, com duas pinças de apreensão atraumáticas, puxe o omento maior e o intestino delgado para os quadrantes superiores ou abdome médio direito. Puxe o cólon sigmoide (o vídeo demonstra um sigmoide bastante alongado) para a esquerda, colocando assim tração no reto e elevando-o superiormente. Com tesouras bipolares (opcionalmente: LigaSure® ou BowaNightKnife®), abra o peritônio pararretral direito no promontório, identifique o ureter direito e os vasos ilíacos, e leve a incisão inferiormente ao longo da reflexão peritoneal. Abra o espaço fascial posterior entre a fáscia pélvica parietal (fáscia de Waldeyer) e o mesorreto o máximo possível.

Nota

• Identifique o ureter antes de iniciar a dissecção, mas não é necessário dissecá-lo livremente ou circundá-lo com uma fita.
• O suporte lateral do cólon descendente deve ser deixado intacto para prevenir a descida posterior para a pequena pelve.

Puxe o reto para a direita e incise o peritônio lateral à esquerda. Em seguida, mobilize o reto posteriormente, poupando o mesorreto e o eixo vascular. Conecte com o lado oposto para que o reto possa ser elevado e continue a dissecção posterior até o assoalho pélvico.

A incisão da reflexão peritoneal anterior e a dissecção subsequente do reto no espaço fascial anterior entre a parede vaginal posterior e a parede retal anterior, respeitando a fáscia de Denonvilliers, é facilitada pela inserção de um tampão no coto vaginal (histerectomia prévia). Mobilizar o reto 360° (lateralmente e posteriormente até o assoalho pélvico) permite que ele seja puxado bem cefalad.

Nota

• No caso mostrado, o peritônio prerrretal é inciso e o reto também dissecado anteriormente até o assoalho pélvico, alcançando assim o alongamento retal máximo possível.
• Não é obrigatório dissecar o espaço fascial anterior entre a parede vaginal posterior e a parede retal anterior, pois a dissecção na bolsa de Douglas distendida pode lesionar as fibras nervosas vegetativas. Às vezes, apenas o peritônio anterior precisa ser inciso para garantir alongamento suficiente do reto.
• Vários estudos demonstram que preservar a preservação dos pedículos laterais melhora o resultado funcional pós-operatório, mas ao custo de aumentar a recorrência.