Complicações - Ressecção retopexia, laparoscópica

1.1 Complicações induzidas pela posição

Para melhorar a exposição de órgãos na cirurgia laparoscópica, os pacientes frequentemente são colocados em posições extremas que podem comprometer nervos superficiais longos. Nervos particularmente em risco incluem:

• Nervo fibular
• Nervo femoral
• Nervo ulnar
• Plexo braquial

Profilaxia

• Suportes de ombro acolchoados se a posição de Trendelenburg for esperada
• Na posição de litotomia, os estribos no nível da cabeça da fíbula devem ser acolchoados com almofadas de gel adicionais
• Quando os braços estão aduzidos, as áreas dos cotovelos devem ser posicionadas em acolchoamento adicional e fixadas frouxamente ao corpo em pronação
• Braços abduzidos devem sempre ser posicionados em um suporte acolchoado e nunca abduzidos além de 90°

1.2 Complicações na inserção de trocater

A inserção dos trocateres, particularmente o primeiro trocater, pode lesionar vísceras ocas e vasos; em muitos casos, a avaliação segura e o manejo da lesão exigirão conversão rápida para laparotomia. A avaliação laparoscópica de lesões vasculares retroperitoneais é quase impossível. Mesmo se uma lesão intestinal acidental puder ser manejada laparoscopicamente, a possibilidade deve ser considerada de que pode haver lesões intra-abdominais adicionais não evidentes à primeira vista.

1.3 Complicações induzidas pelo pneumoperitônio

O pneumoperitônio pode desencadear uma variedade de alterações patológicas na hemodinâmica e nos pulmões, rins e órgãos endócrinos. Dependendo da pressão intra-abdominal, tipo de anestesia, técnica de ventilação utilizada e da doença subjacente, o manejo inadequado da anestesia pode resultar em complicações graves.

Complicações cardiovasculares

• Arritmia
• Parada cardíaca
• Pneumopericárdio
• Hipotensão/hipertensão

Complicações pulmonares

• Edema pulmonar
• Atelectasias
• Embolia gasosa
• Barotrauma
• Hipoxemia
• Pneumotórax/pneumomediastino

Procedimento de emergência

• Desinsuflar o pneumoperitônio
• Se o anestesiologista não conseguir manejar a complicação, considere a conversão para cirurgia aberta ou termine a operação

Enfisema subcutâneo extremo

Até 3% de todas as laparoscopias são complicadas por enfisema de pele no pescoço; se não tratado, pode ameaçar a compressão das vias aéreas com pneumotórax e pneumomediastino secundários e exigir desinsuflação de CO2 via incisão no pescoço. Se o pneumotórax por CO2 não resultar em problemas de ventilação, a observação vigilante é uma opção possível porque o CO2 dentro do tórax é rapidamente absorvido. Um tubo torácico é indicado em problemas de ventilação ou pneumotórax extenso. Devido ao seu tecido flácido, pacientes idosos estão particularmente em risco.

1.4. Complicações específicas de órgãos

Falha anastomótica
Teste de vazamento positivo: Se a insuficiência for pequena e facilmente acessível, pode-se tentar a sobrecostura. Nesse caso, considere uma ileostomia de derivação. Quando em dúvida, reconstrua a anastomose.

Lesão de órgão

• Lesão esplênica: Use coagulação bipolar com corrente bipolar, tesoura ultrassônica; se necessário, agente hemostático ou selante de fibrina. Laparotomia é reservada para casos especiais.
• Lesão pancreática: Em sangramento pancreático, proceda como na lesão do baço. Se necessário, recomendamos a colocação de um dreno Easy-Flow que evacuará quaisquer secreções em caso de fístula pancreática.
• Lesões intestinais: A sutura laparoscópica é possível com expertise adequada.
• Lesão térmica usando tesoura bipolar ou dissecador ultrassônico
• Lesão vascular: Sangramento de vasos menores geralmente pode ser parado com diatermia bipolar ou tesoura ultrassônica e, se necessário, clipes.
• Laparotomia imediata é indicada para lesões em vasos grandes (ex.: aorta, veia cava).
• Lesões ureterais: A sutura laparoscópica pode ser tentada em lesões superficiais; caso contrário, recomendamos uma pequena laparotomia em projeção direta sobre o local da lesão para suturar o ureter abertamente sob visão direta. A inserção de um splint ureteral é sempre indicada.
• Lesões vaginais: Inclusão iatrogênica da vagina ao fechar o grampeador pode resultar na formação de fístula retovaginal.

Laparotomia é indicada em situações com visão anatômica insuficiente e/ou com manejo incerto de uma lesão de órgão iatrogênica.

Nota: Conversão não é um crime!

Falha anastomótica
Qualquer desvio do curso pós-operatório regular deve levantar a suspeita de falha anastomótica. Se houver motivos para tal suspeita, realize endoscopia (flexível) imediata, seguida de um estudo de TC com enchimento retal. Falha menor sem peritonite generalizada pode ser suturada laparoscopicamente, mas nesse caso a construção de uma ileostomia de derivação é obrigatória.

A operação de Hartmann é indicada em falha anastomótica maior com peritonite generalizada. Além disso, o paciente requer monitoramento em UTI com manejo apropriado de peritonite e sepse.

Abscesso intra-abdominal
Abscessos menores sem sinais clínicos ou paraclínicos de infecção, diagnosticados como achados incidentais, devem ser monitorados em seu curso e não requerem tratamento cirúrgico ou intervencionista em princípio. No entanto, abscesso intra-abdominal pode ser um sinal indireto de falha anastomótica. Portanto, se abscesso intra-abdominal for confirmado, a falha anastomótica deve ser excluída endoscopicamente.

Em sinais de infecção, a drenagem intervencionista do abscesso é o método de escolha. Dependendo da localização e expertise, isso pode ser realizado sob orientação de ultrassom ou TC.

Em sepse progressiva, o tratamento de suporte (unidade de terapia intensiva, regime antibiótico) deve ser complementado por manejo cirúrgico do foco, se possível.

Sangramento

Após a cirurgia, pode haver pequenas descargas anais de sangue antigo. Em descarga peranal crescente de sangue fresco, sangramento anastomótico é possível, pois poupar as artérias retal superior e mesentérica inferior durante rectopexia combinada e sigmoidectomia deixará um suprimento sanguíneo muito bomin situ. O sangramento anastomótico geralmente se presta muito bem ao tratamento endoscópico (por exemplo, por clipagem). Cirurgia de revisão é necessária apenas em casos especiais. Os níveis de hemoglobina plasmática (Hb) e o status de coagulação devem ser monitorados de perto.

Ambos também devem ser acompanhados de perto em secreções sanguinolentas do dreno permanente. Dependendo da gravidade do sangramento, condição clínica do paciente e nível de hemoglobina, transfusão de concentrado de hemácias ou revisão cirúrgica pode ser indicada.