Evidência - Ressecção retopexia, laparoscópica

A patogênese e etiologia precisas do prolapso retal ainda estão em discussão: Trata-se de uma hérnia deslizante, uma invaginação ou uma combinação de ambos os mecanismos? Essa entidade clínica é caracterizada pelas seguintes patologias anatômicas funcionais, presentes em graus variados:

• Bolsa de Douglas atipicamente baixa (3, 13, 19)
• Diástase do músculo elevador do ânus
• Fraqueza funcional dos esfíncteres anal externo e interno (3, 13)
• Musculatura do assoalho pélvico fraca
• Neuropatia pudenda (13, 19)
• Mesorretal móvel com fixação posterior e lateral insuficiente do reto (13, 19, 29)
• Sigma redundante alongado (13,19,29).

Em última análise, não está claro quais das alterações favorecem o prolapso retal e quais são sequelas, e isso é quase impossível de esclarecer no exame diagnóstico.

O tratamento visa remediar o prolapso e restaurar a defecação e a continência. As seguintes opções de tratamento estão disponíveis (13, 19, 29):

• Fixação do reto ao sacro
• Ressecção ou plicatura do intestino redundante.

Faz-se uma distinção entre procedimentos intra-abdominais e locais.

2.1 Retopexia

O reto é fixado à fáscia pré-sacral, eliminando assim sua fixação inadequada ao sacro. O reto esticado alivia a carga no assoalho pélvico, supostamente promovendo a regeneração dos músculos do assoalho pélvico. A retopexia conhece as seguintes variantes:

2.1.1 Retopexia por sutura

Sudeck (24) foi o primeiro a realizar esse procedimento, no qual o reto é mobilizado até o assoalho pélvico e fixado ao promontório com suturas interrompidas. A fibrose pré-sacral induzida pela mobilização do reto supostamente estabiliza ainda mais a situação anatômica. A taxa de recorrência relatada varia até 10% e os dados sobre disfunção pós-operatória variam consideravelmente (16).

2.1.2 Retopexia com material estranho

O material estranho deve resultar em uma fixação pré-sacral mais extensa do reto mobilizado e esticado. A retopexia com alça anterior segundo Ripstein (22), a fixação lateral segundo Orr-Loygue e a retopexia com malha posterior segundo Wells (26) diferem na posição do material. Outra variante é a retopexia anterior, na qual o reto é mobilizado apenas no fundo de saco retouterino e fixado ao promontório com uma malha fixada anteriormente ao reto (6). Essa técnica baseia-se no conceito de que a mobilização do reto resulta em evacuação prejudicada no pós-operatório (18, 23).

Os procedimentos acima têm taxas de recorrência de até 12%, e após o procedimento de Wells quase todos os pacientes notam uma tendência à constipação. O tipo de material estranho não afeta a taxa de recorrência (5, 20, 28); o Marlex se destaca em termos das menores taxas de infecção (12, 14). No entanto, o uso de material estranho tem seus próprios riscos: Fístulas, estenoses e erosões (10). Estudos sugerem que problemas com continência e constipação são mais propensos a serem resolvidos com retopexia por sutura simples do que com material estranho (8).

2.1.3 Retopexia com ressecção (Frykman-Goldberg)

O procedimento descrito por Frykman (9) combina retopexia e sigmoidectomia e visa alcançar o seguinte:

• Remoção do sigmoide redundante, que exerce pressão caudal ou pode se angula contra o reto, tendo assim um efeito obstrutivo.
• Fixação mais estável do reto esticado
• Fixação do reto por cicatrização fibrosa ao redor da descendorectostomia
• Melhoria da constipação preexistente

O procedimento combinado tem um baixo risco de recorrência e a melhoria na continência é comparável à da retopexia sem ressecção; o risco significativamente menor de constipação pós-operatória aparentemente resulta da ressecção (15).

Aspectos cirúrgicos dos procedimentos abdominais
A abordagem - aberta ou laparoscópica - não impacta na taxa de recorrência e nos resultados funcionais (4, 12). Os benefícios da cirurgia minimamente invasiva (CMI) incluem redução da dor pós-operatória, convalescença mais rápida e internações hospitalares mais curtas.

Embora a divisão incompleta dos ligamentos laterais durante a mobilização retal pareça aumentar a taxa de recorrência; os resultados funcionais são mais favoráveis (16, 18, 23).

O benefício original dos procedimentos locais era que eles evitavam a laparotomia; em vista das técnicas de MIS disponíveis hoje, esse aspecto perdeu sua significância. Embora o envolvimento do ânus com material estranho subcutâneo ou músculo tenha se tornado obsoleto devido a taxas consideráveis de complicações e recorrência, as seguintes medidas locais podem ser consideradas em pacientes com contraindicações para procedimentos invasivos (21):

3.1 Procedimento de Rehn-Delorme

No procedimento descrito por Rehn (7) e modificado por Delorme, a mucosa é separada transanalmente do esfíncter e da muscularis própria e a camada muscular desnudada é plicada longitudinalmente ao redor do reto prolapsado; isso encurta o tubo muscular. Após a ressecção da mucosa redundante, ela é reaproximada. O procedimento pode ser realizado sob sedação analgésica, mas não é adequado em prolapso pronunciado. Estudos demonstram melhora na continência, mas também uma taxa de recorrência bastante alta.

3.2 Proctossigmoidectomia perineal (Altemeier)

No procedimento de Altemeier (1), a ressecção transanal do reto e partes do sigmoide com restauração subsequente da continuidade é realizada no nível da linha dentada, semelhante à construção de uma bolsa cólica (30). É possível combinar esse procedimento com levatorplastia (27). Embora a taxa de recorrência seja menor em comparação com a técnica de Rehn-Delorme, os resultados funcionais em relação à incontinência e manchas são menos favoráveis.

Seleção do procedimento

Devido aos dados inconsistentes atuais, não podem ser dadas recomendações baseadas em evidências quanto à escolha do procedimento no tratamento do prolapso retal (2). Não há uma operação claramente superior no manejo do prolapso retal; em vez disso, cada procedimento cirúrgico tem seus próprios riscos e benefícios:

• Procedimentos intra-abdominais são caracterizados por uma taxa de recorrência menor
• A eficácia da rectopexia por sutura simples é comparável à das técnicas de rectopexia com material estranho
• O uso de material estranho tem seus próprios riscos
• A rectopexia com ressecção parece oferecer benefícios em constipação preexistente, particularmente em pacientes com sigmoide alongado
• A abordagem laparoscópica não tem desvantagens; os benefícios incluem menos dor pós-operatória e convalescença mais rápida
• Embora as técnicas locais se beneficiem de menos estresse cirúrgico, os resultados funcionais são piores

Portanto, ao decidir por um procedimento, os fatores decisivos são a resiliência do paciente, o tamanho do prolapso e o histórico médico de distúrbios funcionais de defecação.

Acesso abdominal não possível (paciente de alto risco multimórbido)
> Prolapso menor: Rehn-Delorme
> Prolapso maior: Altemeier
> Em incontinência preexistente: Levatorplastia adicional

Acesso abdominal é possível: Rectopexia, preferencialmente laparoscópica
> Rectopexia por sutura
> Rectopexia com malha
> Em incontinência preexistente: Sem ressecção
> Em constipação preexistente com sigmoide redundante: Ressecção

O Estudo Nórdico de Prolapso Retal - um Estudo de Coorte Multicêntrico e Internacional

BIC4VMR: Colaborativa de Melhoria Inovadora para Retopexia Ventral com Malha

Defecação Obstruída Causada por Prolapso Retal e Retocele: Retopexia Ventral Laparoscópica Isolada Versus Retopexia Ventral Laparoscópica Combinada com Ressecção Retal Transanal Grampeada

Um Estudo Prospectivo Avaliando o Resultado Clínico de uma Técnica d'Hoore Modificada para Retopexia Ventral Laparoscópica com Malha

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Segurança e Eficiência Inicial da Ressecção Laparoscópica Interdisciplinar Retopexia Combinada com Sacrocolpopexia para Mulheres com Síndrome de Defecação Obstrutiva e Prolapso de Órgãos Pélvicos

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Manejo de pacientes com prolapso retal: as diretrizes holandesas de 2017

Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto:

• Diretrizes de Prática Clínica para o Tratamento do Prolapso Retal    2017