1.1 Complicações induzidas pela posição
Para melhorar a exposição de órgãos na cirurgia laparoscópica, os pacientes frequentemente são colocados em posições extremas que podem comprometer nervos superficiais longos. Nervos particularmente em risco incluem:
- Nervo fibular
- Nervo femoral
- Nervo ulnar
- Plexo braquial
Profilaxia
- Suportes de ombro acolchoados se a posição de Trendelenburg for esperada
- Na posição de litotomia, os estribos no nível da cabeça da fíbula devem ser acolchoados com almofadas de gel adicionais
- Quando os braços estão aduzidos, as áreas dos cotovelos devem ser posicionadas em acolchoamento adicional e fixadas frouxamente ao corpo em pronação
- Braços abduzidos devem sempre ser posicionados em um suporte acolchoado e nunca abduzidos além de 90°
1.2 Complicações na inserção de trocater
A inserção dos trocateres, particularmente o primeiro trocater, pode lesionar vísceras ocas e vasos; em muitos casos, a avaliação segura e o manejo da lesão exigirão conversão rápida para laparotomia. A avaliação laparoscópica de lesões vasculares retroperitoneais é quase impossível. Mesmo se uma lesão intestinal acidental puder ser manejada laparoscopicamente, a possibilidade deve ser considerada de que pode haver lesões intra-abdominais adicionais não evidentes à primeira vista.
1.3 Complicações induzidas pelo pneumoperitônio
O pneumoperitônio pode desencadear uma variedade de alterações patológicas na hemodinâmica e nos pulmões, rins e órgãos endócrinos. Dependendo da pressão intra-abdominal, tipo de anestesia, técnica de ventilação utilizada e da doença subjacente, o manejo inadequado da anestesia pode resultar em complicações graves.
Complicações cardiovasculares
- Arritmia
- Parada cardíaca
- Pneumopericárdio
- Hipotensão/hipertensão
Complicações pulmonares
- Edema pulmonar
- Atelectasias
- Embolia gasosa
- Barotrauma
- Hipoxemia
- Pneumotórax/pneumomediastino
Procedimento de emergência
- Desinsuflar o pneumoperitônio
- Se o anestesiologista não conseguir manejar a complicação, considere a conversão para cirurgia aberta ou termine a operação
Enfisema subcutâneo extremo
Até 3% de todas as laparoscopias são complicadas por enfisema de pele no pescoço; se não tratado, pode ameaçar a compressão das vias aéreas com pneumotórax e pneumomediastino secundários e exigir desinsuflação de CO2 via incisão no pescoço. Se o pneumotórax por CO2 não resultar em problemas de ventilação, a observação vigilante é uma opção possível porque o CO2 dentro do tórax é rapidamente absorvido. Um tubo torácico é indicado em problemas de ventilação ou pneumotórax extenso. Devido ao seu tecido flácido, pacientes idosos estão particularmente em risco.
1.4. Complicações específicas de órgãos
Falha anastomótica
Teste de vazamento positivo: Se a insuficiência for pequena e facilmente acessível, pode-se tentar a sobrecostura. Nesse caso, considere uma ileostomia de derivação. Quando em dúvida, reconstrua a anastomose.
Lesão de órgão
- Lesão esplênica: Use coagulação bipolar com corrente bipolar, tesoura ultrassônica; se necessário, agente hemostático ou selante de fibrina. Laparotomia é reservada para casos especiais.
- Lesão pancreática: Em sangramento pancreático, proceda como na lesão do baço. Se necessário, recomendamos a colocação de um dreno Easy-Flow que evacuará quaisquer secreções em caso de fístula pancreática.
- Lesões intestinais: A sutura laparoscópica é possível com expertise adequada.
- Lesão térmica usando tesoura bipolar ou dissecador ultrassônico
- Lesão vascular: Sangramento de vasos menores geralmente pode ser parado com diatermia bipolar ou tesoura ultrassônica e, se necessário, clipes.
- Laparotomia imediata é indicada para lesões em vasos grandes (ex.: aorta, veia cava).
- Lesões ureterais: A sutura laparoscópica pode ser tentada em lesões superficiais; caso contrário, recomendamos uma pequena laparotomia em projeção direta sobre o local da lesão para suturar o ureter abertamente sob visão direta. A inserção de um splint ureteral é sempre indicada.
- Lesões vaginais: Inclusão iatrogênica da vagina ao fechar o grampeador pode resultar na formação de fístula retovaginal.
Laparotomia é indicada em situações com visão anatômica insuficiente e/ou com manejo incerto de uma lesão de órgão iatrogênica.
Nota: Conversão não é um crime!