Gestão perioperatória - Ressecção retossigmoide transperineal segundo Altemeier

O procedimento de Altemeier é uma abordagem perineal/transanal para o reparo do prolapso retal. Altemeier popularizou a técnica cirúrgica descrita por Mikulicz. O objetivo do tratamento, além de eliminar o prolapso retal, é melhorar o comportamento da defecação e da continência, melhorando assim a qualidade de vida gravemente prejudicada no pré-operatório. O procedimento é preferencialmente realizado em pacientes multimórbidos de alto risco com grande prolapso, para os quais uma abordagem abdominal seria muito arriscada. No entanto, uma estratificação pura por idade e comorbidade para esta operação não parece justificada, pois resultados muito bons também podem ser alcançados em pacientes mais jovens. A ressecção transanal do retossigmoide geralmente é combinada com a reconstrução do assoalho pélvico.

• inoperabilidade geral
• falta de pressão de sofrimento

História
O prolapso está presente apenas durante a defecação e esforço físico, ou é constante?
Sangramento perianal, como de uma úlcera retal simples (benigna, comum no prolapso retal, sempre localizada anteriormente), é frequentemente relatado.
Há constipação ou diarreia, possivelmente alternadas?
Outras queixas incluem a sensação de evacuação incompleta (= visitas repetidas ao banheiro com esforço intenso e frustrante), tenesmo e descarga de muco.
Quase sempre, há incontinência fecal com prejuízos sociais: por exemplo, um banheiro deve estar sempre por perto, período de jejum antes de sair de casa.
Nas mulheres, frequentemente há descida concomitante do assoalho pélvico com incontinência urinária.

Exame Proctológico Básico com inspeção, palpação e proctorretoscopia

• Inspeção/Teste de Esforço: Por mais impressionante que um prolapso retal avançado possa ser, ele pode facilmente passar despercebido se ocorrer apenas durante a defecação e o paciente evitar esforço intenso por constrangimento ou – como frequentemente acontece – confundir esforço com contração. O prolapso muitas vezes aparece apenas após várias tentativas de esforço. Se necessário, exame em posição agachada ou na cadeira de toalete. Pregas mucosas circulares são típicas do prolapso retal completo.

• Exame Retal Digital: A contração ou relaxamento ativo permite uma avaliação grosseira do aparelho esfincteriano. Durante o esforço, uma intussuscepção ou retocele pode ser palpável. Endurecimento de áreas mucosas: pode indicar uma úlcera retal simples.

• Proctoscopia: A intussuscepção é frequentemente (nem sempre) reconhecível por um abaulamento da parede retal ventral através do canal anal quando o proctoscópio é retirado até a extremidade externa do canal anal e o paciente é solicitado a fazer esforço.

• Retoscopia: Pode mostrar uma úlcera retal simples (sempre localizada anteriormente).
  Uma proctite distal começando na junção anorretal e terminando abruptamente a 10-12 cm do ânus frequentemente acompanha um prolapso retal.

Diagnósticos Funcionais

A defecografia pode confirmar um prolapso; se o diagnóstico for claro, pode ser omitida.

• Defecografia Convencional
  Além do prolapso retal, alterações como retocele, intussuscepção e sigmoidocele podem ser avaliadas pela defecografia convencional. Como a defecografia avalia diagnosticamente tanto alterações funcionais quanto morfológicas do assoalho pélvico, incluindo o retossigmoide – com contraste oral também enterocele – é um exame altamente informativo, especialmente na insuficiência do assoalho pélvico com o sintoma principal de "distúrbio de evacuação".
  Devido à etiologia multifatorial da insuficiência do assoalho pélvico envolvendo geralmente múltiplos compartimentos e frequentemente distúrbios combinados, a imagem dinâmica de todos os órgãos pélvicos é crucial.
  Alterações no compartimento médio "ginecológico" e no compartimento anterior "urológico" do assoalho pélvico não podem ser visualizadas. Anteriormente, isso era alcançado apenas indiretamente por contraste adicional de órgãos acessíveis usando colpocistografia, onde a exposição à radiação e o estresse psicológico do próprio exame não devem ser negligenciados.

• RM Dinâmica do Assoalho Pélvico
  A RM dinâmica do assoalho pélvico, comparada à defecografia convencional, oferece a possibilidade de uma representação completa do assoalho pélvico e seus órgãos, pois pode exibir os compartimentos anterior, médio e posterior e adicionalmente enterocele sem exposição à radiação em uma única sessão de exame. A RM dinâmica do assoalho pélvico
  pode simultaneamente representar a posição anatômica de todos os órgãos pélvicos durante as fases de respiração, esforço e contração tanto em representações de imagem única quanto em sequências de vídeo com alto valor informativo.
  Em geral, a RM dinâmica do assoalho pélvico (como RM defecografia) oferece a vantagem de imagem dinâmica de todos os compartimentos ou sistemas de órgãos com maior conforto para o paciente em comparação à defecografia convencional, especialmente em pacientes tipicamente femininos.
  As principais vantagens estão na ausência de exposição à radiação. As posições de exame sentado e deitado não levam a resultados diferentes. No entanto, a relevância morfológica da imagem do exame de RM dinâmica
  ainda não está totalmente esclarecida, pois achados normais e patológicos se sobrepõem.

• Em caso de suspeita de defeito esfincteriano, a Endossonografia é útil.

• Testes funcionais adicionais como Eletromiografia e medição da velocidade de condução nervosa são reservados para casos excepcionais.

Colonoscopia
Padrão pré-operatório para examinar a topografia colorretal e excluir outras patologias.

• Lavagem intestinal ortógrada, p. ex., com polietilenoglicol

na sala de operação:

• profilaxia antibiótica perioperatória como dose única com uma cefalosporina de primeira geração (p. ex., 2 g cefazolina) e 500 mg metronidazol i.v.
• cateter urinário de demora

Riscos Gerais

• Sangramento
• Ressangramento
• Necessidade de transfusões com riscos associados à transfusão
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (ureter, vasos ilíacos, genitália interna em mulheres, bexiga urinária)

Riscos Específicos

• Insuficiência anastomótica com criação de ileostomia protetora
• Formação de abscesso
• Alteração nos hábitos intestinais
• Prolapso recorrente
• Incontinência fecal persistente ou incontinência residual
• Estenose anal