Anatomia - Retossigmoidectomia perineal – procedimento de Altemeier

(1) Septo retogenital, (2) Hastes retais (parapróctio), (3) Fáscia mesorretal

Agindo como uma "unidade funcional", o assoalho pélvico muscular fecha a cavidade abdominal inferior e previne o prolapso de intestinos e órgãos pélvicos. As estruturas do assoalho pélvico suportam o sistema de saída intestinal e urogenital, com as partes musculares desempenhando um papel funcional essencial na retenção e continência. O alongamento muscular excessivo e a denervação podem resultar em descida do assoalho pélvico ou nas várias formas de prolapso de órgãos da pelve menor. As mulheres são afetadas com muito mais frequência do que os homens (razão 9:1).

Geralmente, o desenvolvimento da deficiência do assoalho pélvico é um processo multifatorial. O número de partos vaginais, pressão excessiva durante a defecação, obesidade e cirurgia pélvica anterior são algumas das causas mais comuns de distúrbios do assoalho pélvico.

Do ponto de vista funcional, o reto é um reservatório de armazenamento para fezes, prevenindo sua descarga contínua. O reto adjacente diretamente ao cólon sigmoide e se assemelha a ele no fato de que possui uma curvatura anteroposterior e lateral em forma de S (flexura sacral, anorretal e sacral). Tipicamente, o reto é dividido em três segmentos:

1. Ampola retal (reservatório principal, anterior ao sacro)

2. Canal anal (veja abaixo, zona de vedação entre a flexura anorretal e o orifício cutâneo)

3. Entre 1. e 2. uma seção não especificada que emerge perpendicularmente de 1. e se junta a 2., também em ângulos retos. Aqui, a mucosa apresenta dobras típicas (dobras de Kohlrausch).

Posteriormente, o reto está relacionado ao sacro e cóccix, lateralmente às artérias e veias ilíacas internas, linfonodos regionais, plexo sacral e partes do sistema nervoso autônomo, bem como ambos os ureteres e anexos uterinos. Na mulher, o útero e a vagina estão anteriormente, enquanto nos homens isso é verdadeiro para a bexiga e próstata/vesículas seminais. Inferiormente, o reto está relacionado ao assoalho pélvico.

(1) Túnica muscular, camada sublobular longitudinal, (2) Túnica muscular, camada sublobular circular, (3) elevador do ânus, (4) puborretal, (5) esfíncter anal externo, parte profunda, (6) colunas anais, (7) esfíncter anal externo, parte superficial, (8) esfíncter anal externo, parte subcutânea, (9) prega de Kohlrausch, (10) esfíncter anal interno, (11) glândula proctodeal, (12) corrugador da pele anal

A interação de três músculos no reto inferior cria um mecanismo esfincteriano:

1. O esfíncter anal interno representa um espessamento das últimas fibras anulares dos músculos lisos do cólon e é inervado pelo sistema nervoso simpático.

2. O elevador do ânus, no entanto, tem inervação voluntária (plexo sacral) e inclui o puborretal que surge da sínfise púbica. Como o curso do puborretal cria uma funda (deficiente anteriormente) ao redor do reto, este último se torna angulado.

3. O esfíncter anal externo também é um músculo estriado e se estende do centro do períneo (centrum perinei, corpo perineal) até o cóccix. Sua inervação somática é fornecida pelo nervo pudendo. Com sua contração, ele sela completamente o canal anal.

A inervação diferente dos três músculos envolvidos no mecanismo esfincteriano fornece proteção adicional contra falhas e incontinência resultante.

A mucosa do canal anal é pregueada em numerosas pregas longitudinais (colunas anais) exibindo um plexo arterial (!) denso com drenagem venosa. Quando os músculos esfincterianos se contraem, esses plexos se enchem rapidamente distendendo a mucosa e empurrando as pregas umas contra as outras, garantindo assim uma vedação hermética a gases. Hemorroidas e tromboses venosas são complicações vasculares bem conhecidas nessa região.

A defecação envolve não apenas o relaxamento dos mecanismos esfincterianos (iniciado pela ação muscular voluntária, drenagem dos corpos cavernosos), mas também a pressão abdominal ativa e a peristalse intestinal.

Três artérias principais suprem o reto com sangue:

• Artéria retal superior (da artéria mesentérica inferior) via o mesocólon sigmoide (Cuidado: A transecção dessa artéria no nível do cólon sigmoide resulta em isquemia do reto superior!)
• Artéria retal medial (da artéria ilíaca interna), cursando cranial ao levantador do ânus
• Artéria retal inferior (da artéria pudenda interna) inferior ao levantador do ânus.

A drenagem venosa é via o plexo venoso retal sob a mucosa do reto. A veia retal superior drena o sangue do reto superior via a veia mesentérica inferior para o fígado, enquanto as veias retais medial e inferior drenam o sangue do reto médio e inferior via a veia ilíaca interna para a veia cava inferior (anastomose portocaval).

A drenagem linfática do reto é paralela aos vasos sanguíneos retais: O grande aglomerado de linfonodos mesentéricos inferiores forma um grupo separado no reto superior (linfonodos retais superiores); os linfonodos ilíacos internos filtram a linfa do reto médio (dos linfonodos pararretais) e os linfonodos inguinais superficiais da região anal inferior, ânus e pele perineal.

O períneo inclui a região inferior ao diafragma pélvico (região geniturinária e anal) e é delimitado:

• Cranialmente pela fáscia do diafragma pélvico inferior
• Anteriormente pela sínfise púbica
• Lateralmente pelo ísquio
• Posteriormente pela borda inferior do glúteo máximo.

O períneo posterior corresponde à região anal e é conhecido na nomenclatura como fossa isquioanal, enquanto o períneo anterior corresponde à região púbica e pode ser dividido em três segmentos sobrepostos:

• No nível mais superficial, uma bolsa perineal subcutânea (espaço de Colles) (entre o stratum membranosum telae subcutaneae perinei = fáscia de Colles e a fáscia perineal)
• Uma bolsa perineal superficial entre a fáscia perineal e a membrana perineal (Buck),
• E uma bolsa perineal profunda superior à membrana perineal.

Abaixo da pele, a fossa isquioanal posterior consiste principalmente de tecido adiposo e numerosos vasos/nervos (ramos da artéria retal inferior e artéria pudenda interna e o nervo pudendo para a região anal). Na transição para a região sacral, um espaço revestido por epitélio pode se desenvolver na prega glútea e formar um seio entre a ponta do cóccix e a margem anal. Pode ser encapsulado como um cisto (cisto dermoide) ou ter um orifício externo (seio pilonidal).

O espaço perineal superficial anterior compreende os músculos superficiais do períneo e os vasos sanguíneos e nervos para os genitais externos (artéria perineal e artéria do bulbo do vestíbulo, bem como ramos do nervo pudendo para os lábios/clitóris e escroto, respectivamente).

O espaço perineal anterior profundo é menos claramente delimitado, funde-se com a fossa isquioanal posteriormente e compreende os músculos perineais profundos e outros vasos/nervos profundos.