De acordo com as demandas atuais sobre materiais de sutura cirúrgica, as seguintes características são postuladas:
- Alta resistência à tração e excelente segurança do nó
- Provocando apenas reações/lesões mínimas nos tecidos
- Sem efeito capilar e, portanto, sem inchaço no tecido
- Inibição de infecção
- Elasticidade mínima ou elasticidade reversível e previsível (efeito de elástico)
- Boa manipulação (flexibilidade, maleabilidade, fácil de amarrar)
- Segurança ótima do nó
- Absorvível
Materiais de sutura sintéticos não absorvíveis:
- Álcool polivinílico (Synthofil®): Uma joint venture da B.Braun-Melsungen e Wacker-Chemie, o álcool polivinílico foi comercializado em 1931 como o primeiro material de sutura sintético.
- Poliamidas (Nylon®, Perlon®, Supramid®): As fibras de poliamida têm grande força, maleabilidade e elasticidade e a vantagem adicional de serem hidrofóbicas e não incharem na água (Braun, B. 1954). No entanto, elas se degradam após meses e anos, com os fragmentos permanecendo no corpo.
- Poliólefinas (polietileno, polipropileno = Synthofil®, Mersilene®)
Materiais de sutura sintéticos absorvíveis:
- Ácido poliglicólico: Com sua alta resistência à tração e diâmetro uniforme, os cirurgiões podem usar suturas mais finas em comparação com o catgut, mas ainda com a mesma força (Walsch G. 1976). Diferentemente do catgut, que é degradado enzimaticamente, o PGA é hidrolisado e gradualmente metabolizado para ácido glicólico no tecido, com um período de suporte funcional de cerca de 25 dias (absorção rápida). A reação tecidual ao redor da sutura é muito menor do que com o catgut (Artandi C. 1980). A versão aprimorada, Dexon-S®, foi lançada em 1979 (B.Braun-Dexon).
- Poliglactina 910: Introduzida em 1974, a poliglactina 910 (roxa, trançada), conhecida como Vicryl®, é um copolímero de ácido glicólico e ácido láctico (Ethicon). Assim como as suturas de PGA, as suturas de poliglactina 910 têm um período de suporte funcional de aprox. 30 dias e são classificadas como rapidamente absorvíveis. Vicryl ®rapid é incolor. Ela é absorvida mais rapidamente e tem alta resistência à tração inicial.
- Polidioxanona (PDS®) e poligliconato (Maxon®): 1981 viu a primeira produção bem-sucedida de um material de sutura absorvível monofilamento, a polidioxanona (PDS®). Em 1983, Lünstedt e Thiede publicaram resultados de testes de resistência à tração no novo material de sutura e notaram uma absorção de médio prazo da sutura com um período de suporte funcional de 60 a 80 dias. O poligliconato (uma mistura de ácido poliglicólico e carbonato de trimetileno), desenvolvido em 1984, exibe características semelhantes. É um monofilamento e tem um período de suporte funcional de 40-60 dias (Knoop et al. 1987) (Lünstedt B., Thiede A. 1983).
- Poliglecaprona: A poliglecaprona (Monocryl®) foi introduzida em 1992. É um material de sutura absorvível monofilamento e disponível comercialmente em roxo ou incolor (para suturas de pele). Apesar de seu período de suporte funcional ultracurto, oferece alta resistência à tração inicial e um perfil favorável de resistência à tração.
Multifilamento
O material de sutura trançado é feito por entrelaçamento (renda de bilros) de fios finos. Nessa técnica de unir fios individuais para formar um fio mais forte, as fibras atravessam o eixo longitudinal do fio quase em ângulos retos (Nockemann P. F. 1992). Diferentemente das suturas monofilamento, as suturas de poliamida trançadas são maleáveis, mas também bastante elásticas. Essa alta elasticidade necessita de uma certa mudança na técnica de sutura e requer três ou quatro laçadas para amarrar as suturas com segurança. (Braun B. 1954)
Monofilamento
As suturas monofilamento são feitas de um único fio, têm uma superfície lisa e, diferentemente das suturas multifilamento do mesmo material bruto, são mais rígidas, ou seja, menos flexíveis, do que as formas multifilamento. Com suturas mais grossas, essa rigidez, que todas as suturas monofilamento exibem, torna a manipulação mais difícil. As suturas monofilamento em particular são mais difíceis de amarrar. No entanto, nas suturas monofilamento, a superfície lisa e selada, juntamente com o interior completamente fechado, impede qualquer efeito capilar. Ao mesmo tempo, elas se destacam com arrasto tecidual muito baixo (Nockemann P. F. 1992). Todos os três tipos de suturas podem ser rastreados até a história do náilon: Primeiro comercializado foi o náilon, uma sutura sintética monofilamento, que exibiu as características específicas do náilon como tal. Devido ao material homogêneo, as extremidades cortadas da sutura amarrada agiam um pouco como espinhos. As desvantagens identificadas de uma sutura monofilamento levaram à demanda por um material de náilon trançado/entrelaçado. O arrasto tecidual deve ser mantido o mais baixo possível. Ao derreter e extrudar as poliamidas, foi possível produzir cerdas e fios de qualquer espessura. Suturas de poliamida monofilamento, particularmente em diâmetros finos, foram comercializadas para sutura de pele, tendões, vasos e nervos, especialmente em microcirurgia e neurocirurgia, bem como oftalmologia (29), e permitiram maior desenvolvimento e melhoria nas especialidades cirúrgicas.
Pseudomonofilamento
As suturas pseudomonofilamento podem ser classificadas entre os dois grupos principais de suturas monofilamento e multifilamento. Aqui, o interior da sutura, o chamado núcleo, consiste em um material multifilamento, o que torna a sutura maleável durante a manipulação, especialmente ao amarrá-la. A superfície lisa, que dá ao material de sutura suas características externas, fornece uma cobertura semelhante a um revestimento. Isso pode ser feito do mesmo material bruto que o núcleo da sutura. Em outros casos, os feixes de fibras trançadas ou entrelaçadas são revestidos com uma camada fina em uma etapa de produção separada. Em geral, a espessura dessa ‘pele’ externa com seu coeficiente de arrasto muito menor é de apenas 1%-2% do diâmetro da sutura. Geralmente, o revestimento é pulverizado após a produção da sutura. Isso, portanto, resulta em um revestimento ultrafino ou pontilhado na sutura trançada/entrelaçada (Nockemann P. F. 1980).
As poliamidas foram primeiro comercializadas como suturas monofilamento, e com suas qualidades especiais como monofilamentos foram usadas em algumas especialidades da cirurgia. O próximo estágio de desenvolvimento da poliamida (particularmente para fins cirúrgicos) já levou à produção de suturas pseudomonofilamento. Em 1954, B.Braun deu uma palestra sobre plásticos modernos e sua aplicação na cirurgia e falou sobre suturas de poliamida modificadas: "Supramid, fabricado pela Badische Anilin- und Soda-Fabrik, Ludwigshafen, Alemanha, tem seu próprio lugar entre suturas monofilamento e trançadas. Esta é uma sutura entrelaçada feita de Perlon, que é envolvida em uma bainha do mesmo material. Devido à sua superfície lisa, requer múltiplas laçadas" (Braun B. 1954).
Enquanto o fio original, portanto, tinha uma estrutura multifilamento trançada, as suturas de PGA de hoje são pseudomonofilamento, com apenas tamanhos muito finos ainda monofilamento (Thiede A., Hamelmann H. 1982). As suturas atuais têm revestimentos adicionais, especificamente Dexon com poliol, e Vicryl com poliglactina 370 e estearato de cálcio.
Características da superfície
As suturas monofilamento têm uma superfície lisa e, portanto, destroem muito poucas células teciduais durante a sutura. Além disso, como suturas homogêneas, elas não agem como drenos, impedindo a migração bacteriana da pele para a ferida.
Revestimento
No início do desenvolvimento de materiais de sutura, havia o desejo de ter suturas que não inchassem ao adsorver secreções de feridas, traumatizando assim os trajetos de sutura; daí a demanda repetida para usar suturas fortemente e firmemente trançadas, bem enceradas.
Nas décadas de 1960 e 1970, revestimentos para suturas não absorvíveis foram desenvolvidos, e a partir de meados da década de 1970, suturas absorvíveis totalmente sintéticas revestidas, como Dexon Bicolor® e Vicryl®, tornaram-se comercialmente disponíveis. O revestimento também consiste em material absorvível.
Smailys et al (1979) revestiram vários materiais médicos, incluindo materiais de sutura, com antibióticos e heparina por eletroforese e ultrassom. No entanto, essa abordagem ainda não alcançou uso clínico, embora também esteja sendo estudada em termos de revestimento com quimioterápicos (por exemplo, para prevenir recorrência anastomótica).
Materiais de sutura dos séculos 20 e 21, como PGA revestido com poliol e poliglactina revestida com poliglactina 370 e estearato de cálcio, não devem mais traumatizaros trajetos de sutura (Thiede A. Hamelmann H. 1982).
Agulhas com olhal e agulhas cravadas
Em agulhas com olhal de mola, um leve puxão na sutura fará com que ela pule para o olhal por si só. Um refinamento importante adicional da agulha e do material de sutura foi o conceito e desenvolvimento da agulha cravada, ou seja, uma conexão permanente suave entre a agulha e a sutura. Essas agulhas têm uma haste oca na qual o fabricante fixou a sutura perfurando furos simples ou canais inteiros. A sutura aparece como uma extensão direta da agulha. Isso, portanto, minimiza o trauma tecidual, pois apenas um pequeno degrau permanece no final da cravação. O desenvolvimento mais recente é a chamada sutura de puxar, onde um leve puxão com o porta-agulhas desprenderá a agulha da sutura. A zona de cravação é projetada de tal forma que o processo de sutura em si não é afetado, mas uma força de aprox. 3 N a 10 N (ou seja, 30 g a 100 g) será suficiente para iniciar o processo de desprendimento. Essa combinação de agulha-sutura atraumática dispensa a passagem da agulha e o corte demorado da agulha. Originalmente desenvolvida para cirurgia vascular, essa combinação de agulha-sutura agora se tornou um item permanente em quase todas as áreas de atividade cirúrgica (Thiede A., Hamelmann H. 1982). Inicialmente, combinações de agulha-sutura eram fornecidas apenas em embalagens individuais. Embalagens de plástico e folha de alumínio ofereceram uma melhoria significativa: As suturas, já esterilizadas no exterior, são abertas diretamente para uso. A segunda embalagem externa de folha peel-open protege o exterior estéril da embalagem interna de folha com a sutura, fornecendo ao cirurgião uma sutura confiavelmente estéril.
Sutura cirúrgica - bases e técnicas
As diferentes camadas de uma ferida devem ser reaproximadas com suturas interrompidas ou contínuas. Suture apenas o tecido adiposo subcutâneo se a fáscia de Scarpa estiver presente. Ensaios randomizados estudando a excisão da veia safena mostraram o efeito negativo das suturas subcutâneas. A sutura adicional do tecido adiposo leva à isquemia e necrose tecidual e, assim, aumenta o risco de infecção (P.M Vogt., M.A Altintas, C. Radtke, M. Meyer-Marcotty: Grundlagen und Techniken der chirurgischen Naht [Bases e técnicas da sutura cirúrgica], Chirurg 2009 80: 437-447).
As suturas dérmicas são importantes porque aliviam a tensão nas bordas da ferida e, ao mesmo tempo, fornecem resistência à tração adequada. Atualmente, o material de sutura absorvível é preferido, enterrado abaixo da derme por entrada profunda da agulha dérmica com direção de ponto invertida, colocando assim o nó subdermicamente. Essa medida fornece alívio máximo de tensão na sutura final da pele. O nó enterrado reduz a taxa de extrusão de sutura.
Suturas monofilamento sintéticas modernas não absorvíveis (náilon, polipropileno) e absorvíveis (poliglecaprona) minimizam a reação tecidual e, portanto, são preferidas para fechamento de feridas, especialmente quando aspectos cosméticos são primordiais. Uma característica importante dos materiais de sutura modernos é desencadear o mínimo possível de reação inflamatória durante a absorção. Mesmo suturas não absorvíveis causam menos inflamação do que grampos.
A força de retenção da sutura é determinada pela resistência à tração de seu material. Em feridas sob baixa tensão, suturas contínuas subcutâneas ou intradérmicas dão resultados cosméticos particularmente bons. Diferentemente das suturas interrompidas, no entanto, elas não permitem ajuste sutil da tensão da sutura, o que pode ser necessário em algumas feridas complexas. Portanto, suturas contínuas subcutâneas requerem pontos dérmicos corretamente colocados.
Greve et al. demonstraram excelentes resultados cosméticos em mais de 1500 suturas de polidioxanona absorvíveis de até 30 cm de comprimento. A proximidade do material de sutura com a epiderme desempenha um papel particularmente importante aqui. Se as suturas forem colocadas muito próximas à superfície e a massa do material também for aumentada por nós grossos, isso aumentará as reações inflamatórias. Por essa razão, com todas as suturas interrompidas absorvíveis, a sutura deve ser claramente subdermal e as bordas da ferida evertidas: caso contrário, a sutura intradérmica contínua será muito superficial.
O fechamento de feridas com adesivo tecidual tem sido promovido repetidamente nos últimos anos. Sua aplicação clínica até agora tem sido limitada a pequenas feridas superficiais e é preferida em crianças. Um ensaio prospectivo randomizado recente viu uma diferença notável na cicatrização de feridas. No grupo de adesivo tecidual, a deiscência de ferida ocorreu em 26% dos casos, enquanto nenhuma deiscência foi observada no grupo de sutura. Os autores, portanto, recomendam que em crianças as feridas sejam melhor fechadas por sutura intradérmica absorvível.
Em um ensaio de Stockley e Elson, diferentemente das suturas, grampos de pele resultaram em uma taxa mais alta de resposta inflamatória, desconforto correspondente durante a extração e formação de cicatriz menos favorável. A única vantagem dos grampos foi a velocidade do fechamento de feridas. Em relação às qualidades de suturas absorvíveis e não absorvíveis, não foram vistas diferenças na formação de cicatrizes. No entanto, uma tendência para melhor cicatrização foi observada com suturas subcutâneas internas mais finas. Entre os vários materiais absorvíveis, o material de sutura monofilamento provou ser menos reativo do que as formas trançadas.