Técnica de sutura e amarração de nós

Os nós cirúrgicos podem ser amarrados com uma mão ou duas mãos. Ao amarrar o nó cirúrgico com uma mão, uma mão aplica tração constante em uma extremidade, enquanto a outra mão amarra um lançamento ou laço com a outra extremidade da sutura. Na técnica de duas mãos, ambas as mãos amarram o nó igualmente e, assim, criam um nó mais direto e seguro (veja o vídeo de nó cirúrgico). As desvantagens da técnica de duas mãos são a falta de tração em ambas as extremidades da sutura e o fato de ser mais difícil de aprender.

A técnica com uma mão alterna entre a amarração do nó com o dedo indicador e o dedo médio. A segurança do nó é alcançada alternando a mão/extremidade da sutura que aplica a tração.

Os benefícios dessa técnica incluem velocidade de amarração mais rápida, tração contínua na extremidade (particularmente útil ao amarrar em profundidade, p.ex., na pelve menor) e facilidade de aprendizado. Como regra, apenas dois laços sobrepostos (i.e., dois lançamentos) travarão o nó. O assentamento final dos dois primeiros lançamentos é alcançado alternando a mão/extremidade que aplica a tração. O primeiro lançamento determina a tração no tecido, enquanto o segundo trava o primeiro.

As sequências de vídeo a seguir ilustram as técnicas básicas para amarração de nós com uma mão da perspectiva de um cirurgião destro. Aqui, a "extremidade de tração" está sempre na mão esquerda e a "extremidade de amarração do nó" na mão direita.

Agarre as extremidades da sutura entre o dedo indicador e o polegar . A extremidade a ser usada para amarrar deve primeiro cruzar por baixo da extremidade de tração para evitar um lançamento excessivo que prejudicaria a segurança do nó. Com a mão direita em supinação (palma voltada para cima), coloque os dedos médio e anelar na extremidade de amarração do nó. Ao mesmo tempo, coloque a extremidade de tração nos dedos médio e anelar da mão direita. Com o dedo médio direito dobrado, puxe a extremidade de amarração do nó atrás da extremidade de tração. Enquanto o polegar e o dedo indicador da mão direita liberam a extremidade de amarração do nó, forme o lançamento ancorando a extremidade de amarração do nó com os dedos médio e anelar esticados novamente e depois puxando-a para trás à direita. E finalmente, com o dedo indicador direito, empurre o lançamento para baixo ao longo da extremidade de tração.

O exemplo demonstra o lançamento base com dois lançamentos subsequentes, com o último lançamento alcançando a reversão alternando a mão que aplica a tração. Recomenda-se um total de 4 lançamentos com suturas trançadas. Ao amarrar os últimos dois lançamentos, alterne a extremidade de tração / mão que aplica a tração. Recomenda-se 6 a 8 lançamentos com suturas monofilamento. Para alcançar a reversão e assim nós seguros após os primeiros dois lançamentos, amarre todos os outros lançamentos alternando a extremidade de tração / mão que aplica a tração.

Nota: Alternativamente (não ilustrado no vídeo), cruzar as mãos após amarrar os lançamentos evitará nós lançados excessivamente.

Com a mão aplicando tração, segure o ramo da sutura com o polegar e o dedo indicador, enquanto a mão de amarração do nó segura o outro ramo com o polegar e o dedo médio. O ramo da sutura usado para amarrar agora primeiro cruza sobre o ramo de tração para evitar o arremesso excessivo. Carregue o ramo de amarração do nó no dedo indicador e então guie esse dedo sobre o ramo de tração. Isso cria uma "abertura" entre ambos os ramos. Agora dobre o dedo indicador da mão de amarração de tal forma que sua ponta possa ser trazida atrás do ramo de sutura de amarração. Ao endireitar o dedo indicador novamente, isso puxará o ramo de amarração para frente através da abertura. Em seguida, ancore o ramo de amarração entre o dedo indicador e o médio e forme o lanço movendo a mão direita para o lado. Finalmente (não ilustrado na sequência de vídeo), empurre o lanço para baixo novamente ao longo do ramo de tração.

O exemplo demonstra um lanço base e dois lanços subsequentes, com o último lanço alcançando a reversão alternando a mão que aplica a tração.

Nota: Na sequência de vídeo, o nó sobreposto não é empurrado para baixo, pois isso não proporcionaria um assentamento seguro. Aqui também, a alternativa de cruzar as mãos após amarrar os lanços evitará nós sobrepostos.

O nó quadrado é o nó mais confiável do cirurgião. Ele é formado em técnica de uma mão só combinando ambos os lançamentos mostrados acima, guiados pelo dedo médio e indicador, respectivamente. Invertendo ambos os lançamentos colocados um sobre o outro travará o nó.
O primeiro lançamento determina a tração no tecido, enquanto o segundo fornece segurança ao nó.

A segurança do nó pode ser melhorada ainda mais adicionando nós quadrados adicionais.

Nota: Um número maior de lançamentos (aprox. 6 a 8) pode compensar a menor segurança do nó de material de sutura monofilamento.

Combinando ambos os lançamentos apresentados acima, guiados com o dedo médio e o indicador respectivamente, o nó corrediço é uma técnica de uma só mão particularmente adequada para amarrar em profundidade, pois a sutura está sob tração constante, garantindo assim uma boa segurança do nó. Modele os primeiros dois lançamentos usando a mesma técnica (guiando com o dedo médio e o indicador respectivamente). Dependendo da técnica escolhida, cruzar por cima ou por baixo é necessário apenas na primeira vez. Isso cria dois lançamentos paralelos, que são puxados firmemente ao longo do fio de tração, mas também podem se soltar novamente; eles podem, portanto, escorregar. Os primeiros dois lançamentos são então travados na posição por um lançamento reverso. No exemplo mostrado, o lançamento amarrado com o dedo indicador trava os dois lançamentos precedentes amarrados com o dedo médio. Siga com mais dois lançamentos amarrados com o dedo médio enquanto alterna o fio de tração / mão aplicando a tração. Isso finalmente segura o nó.

Enquanto isso também combina laçadas amarradas com o dedo médio e indicador, aqui ambas as técnicas são realizadas simultaneamente. Isso cria imediatamente duas laçadas, que já são bastante seguras, com a segurança final sendo proporcionada por uma terceira laçada. O nó do cirurgião se presta muito bem, por exemplo, para fixar drenos e linhas centrais.

Pegue o fórceps como um instrumento de escrita. Os fórceps de tecido ajudam a evitar contusões nas bordas da pele, o que de outra forma poderia prejudicar a cicatrização da ferida.

O exemplo de vídeo usa um porta-agulhas Hegar-Olsen, com o polegar e o dedo anelar passando pelos dois anéis das alças. Descanse o dedo médio na alça do anel onde o dedo anelar está inserido e coloque o dedo indicador nas hastes para orientação. Se possível, guie o porta-agulhas unicamente com as falanges distais dos dedos.

Manuseie as tesouras da mesma forma.

O porta-agulhas deve prender a agulha aproximadamente a um terço da distância da haste até a ponta da agulha, mas nunca sobre a haste, pois esta representa um ponto de quebra dado para a sutura anexada.

Não prenda suturas, particularmente tipos monofilamento, com o porta-agulhas, pois isso causará microdanos e diminuirá a resistência à tração. Para amarrar nós, prenda a sutura com o porta-agulhas bem distal em uma seção que será cortada mais tarde.

Sempre tente suturar em direção a você. O espaçamento usual entre dois pontos é entre 0,5 cm e 1,5 cm. Espaçamentos maiores deixarão seções da ferida abertas, promovendo assim a contaminação.

Os pontos de entrada e saída de tecido de uma sutura de pele devem estar distantes o suficiente da borda da ferida para prevenir rasgões e não prejudicar o suprimento sanguíneo para as bordas da ferida. Os pontos devem estar a 5 mm a 7 mm das bordas da ferida. Feridas edematosas e aquelas sob tensão podem requerer espaçamento maior.

A agulha deve penetrar a pele em ângulos retos, em vez de tangencialmente, e o design da agulha usado deve refletir a situação da ferida. A agulha deve sair do tecido no meio da ferida e perfurar o lado contralateral novamente. Bordas de ferida distorcidas são melhor prevenidas fazendo com que a agulha saia do tecido exatamente oposto ao seu ponto de entrada.