De acordo com os requisitos atuais para materiais de sutura cirúrgica, as
seguintes propriedades são postuladas:
- Alta resistência ao rasgo do fio e à quebra do nó
- Provocando reações teciduais mínimas/danos teciduais
- Sem capilaridade e, portanto, sem inchaço no tecido
- Inibição de infecção
- Extensibilidade mínima ou extensibilidade reversível e calculável (efeito de elástico)
- Boa manipulação (flexibilidade, maleabilidade, capacidade de dar nós)
- Segurança ótima do nó
- Reabsorvibilidade
Materiais de sutura sintéticos não reabsorvíveis:
- Álcool polivinílico (Synthofil®): O álcool polivinílico foi introduzido no mercado em 1931 em colaboração entre B.Braun-Melsungen e Wacker-Chemie como o primeiro material de sutura sintético.
- Poliamidas (Nylon®, Perlon®, Supramid®): As fibras feitas de poliamida têm alta resistência, maleabilidade e elasticidade e também têm a vantagem de serem hidrofóbicas e não incharem na água (Braun, B. 1954). No entanto, elas têm a propriedade de se desintegrarem ao longo de meses ou anos, com os fragmentos permanecendo no organismo.
- Poliólefinas (Polietileno, Polipropileno = Synthofil®, Mersilene®)
Materiais de sutura sintéticos reabsorvíveis:
- Ácido poliglicólico: Ele apresenta alta resistência à tração, bem como espessura uniforme do fio, de modo que o cirurgião pode usar uma espessura de fio menor em comparação ao catgut com a mesma força de sutura (Walsch G. 1976). Em contraste com o catgut, que é degradado enzimaticamente, a degradação do PGA ocorre por hidrólise; ele se decompõe gradualmente no tecido em ácido glicólico e tem um tempo funcional de cerca de 25 dias (reabsorvível de curto prazo). A reação tecidual ao redor do fio é significativamente menor do que com o catgut (Artandi C. 1980). Em 1979, o aprimorado Dexon-S® foi introduzido no mercado (B.Braun-Dexon).
- Poliglactina 910: Em 1974, a Poliglactina 910, conhecida como Vicryl® (violeta, trançada), foi desenvolvida; ela é criada por meio da copolimerização de ácido glicólico e ácido láctico (Ethicon). Semelhante aos fios de PGA, os fios de Poliglactina 910 têm um tempo funcional de cerca de 30 dias e são classificados como reabsorvíveis de curto prazo. Vicryl ®rapid é incolor. Ele é reabsorvido mais rapidamente com alta resistência à tração inicial.
- Polidioxanona (PDS®) e Poligliconato (Maxon®): Em 1981, a primeira produção de um material de sutura reabsorvível monofilamentar foi alcançada com a polidioxanona (PDS®). Em 1983, Lünstedt e Thiede publicaram resultados de testes de resistência à tração no novo material de sutura e demonstraram a reabsorvibilidade de médio prazo do fio com um tempo funcional de 60 a 80 dias. O poligliconato produzido em 1984 se comporta de forma semelhante (uma mistura de ácido poliglicólico e carbonato de trimetileno). Ele é monofilamentar e tem um tempo funcional de 40-60 dias (Knoop et al. 1987) (Lünstedt B. Thiede A. 1983).
- Poliglecaprona: Em 1992, a Poliglecaprona foi adicionada como Monocryl®. Ela é monofilamentar e reabsorvível; violeta ou incolor (para sutura de pele) disponível comercialmente. Apesar de seu tempo funcional de ultracurto prazo, ela tem alta resistência à tração inicial e um perfil de resistência à tração favorável.
Multifilamentar
Um fio trançado é obtido por trançamento (renda de bilros) de fios finos. Nessa técnica de combinação de fios individuais em um fio mais forte, as fibras ficam mais ou menos transversais ao eixo longitudinal do fio (Nockemann P. F. 1992). O fio de poliamida trançado é macio em comparação à forma monofilamentar, mas também muito elástico. Essa alta elasticidade requer um certo ajuste na técnica de sutura e exige nós triplos a quádruplos se as ligaduras devem se manter firmes. (Braun B. 1954)
Monofilamentar
Fios monofilamentares consistem em um único fio, têm uma superfície lisa e, em comparação a fios multifilamentares do mesmo material bruto, maior rigidez, o que significa que são caracterizados por menor flexibilidade em comparação a fios multifilamentares. Em fios mais grossos, essa rigidez, que todos os fios monofilamentares possuem, piora a manipulação. Em particular, eles são mais difíceis de dar nós. No entanto, a superfície lisa e fechada, bem como o interior completamente fechado, impedem a capilaridade em fios monofilamentares. Ao mesmo tempo, eles têm a melhor capacidade de deslizamento através do tecido (Nockemann P. F. 1992). Todas as três formas de construção de fio podem ser rastreadas na história do náilon: Inicialmente, o náilon chegou ao mercado como um fio sintético monofilamentar, mostrando as propriedades específicas de tal. As extremidades do fio no nó agiam como espinhos devido à homogeneidade. Assim, devido às desvantagens identificadas de um fio monofilamentar, houve uma demanda por um fio de náilon torcido. O corte no tecido deve ser mantido o mais baixo possível. Por meio da fusão e extrusão das poliamidas, cerdas e fios de qualquer espessura podiam ser produzidos. Assim, fios de poliamida monofilamentares, especialmente em diâmetros finos para pele, tendão, vascular, suturas nervosas, especificamente para uso em micro e neurocirurgia, bem como (29) oftalmologia, chegaram ao mercado e possibilitaram o desenvolvimento adicional e melhoria das disciplinas cirúrgicas.
Pseudomonofilamentar
Entre os dois grupos de fios monofilamentares e multifilamentares estão os fios pseudomonofilamentares. Aqui, o interior do fio, o chamado núcleo do fio, consiste em um material multifilamentar, que dá ao fio sua maleabilidade na manipulação, especialmente ao dar nós. A superfície lisa, que dá ao material de sutura sua propriedade externa, forma um revestimento semelhante a uma bainha. Isso pode consistir do mesmo material bruto que o núcleo do fio. No outro caso, os feixes de fibras torcidos ou trançados são subsequentemente revestidos finamente com uma segunda massa deslizante. Geralmente, essa pele externa de melhor deslizamento é apenas 1-2% do diâmetro do fio. Normalmente, o revestimento é pulverizado após a conclusão do fio. Isso resulta em apenas uma camada deslizante muito fina ou aplicada pontualmente na trança do fio (Nockemann P. F. 1980).
Inicialmente, as poliamidas chegam ao mercado como monofilamentares e encontram uso em subáreas da cirurgia com as propriedades especiais de um fio monofilamentar. O próximo estágio de desenvolvimento da poliamida (especialmente desenvolvida para fins cirúrgicos) já leva à produção de fios pseudomonofilamentares. B.Braun relata em 1954 sobre plásticos modernos e sua aplicação na cirurgia e discute o fio de poliamida modificado: “Uma forma especial entre o monofilamentar e o fio trançado é o Supramid da Badische Anilin- und Soda-Fabrik, Ludwigshafen. Trata-se de um fio de Perlon torcido que é envolvido por uma bainha do mesmo material. Devido à sua superfície lisa, ele requer nós múltiplos” (Braun B. 1954).
Enquanto a construção do fio era originalmente multifilamentar trançada, os fios de PGA hoje são pseudomonofilamentares, apenas espessuras muito pequenas ainda são monofilamentares (Thiede A. Hamelmann H. 1982). Hoje, esses fios são adicionalmente revestidos, nomeadamente Dexon com poliol, Vicryl com Poliglactina 370 e estearato de cálcio.
Propriedades da Superfície
Fios monofilamentares têm uma superfície lisa, pela qual apenas poucas células teciduais são esmagadas durante a sutura tecidual. Além disso, como fios homogêneos, eles não agem como um dreno, de modo que nenhuma migração bacteriana da pele para a ferida pode ocorrer.
Revestimento
Com material de sutura, o esforço foi evidente cedo para ter fios que não incham ao absorver secreção da ferida e, assim, traumatizam os canais de sutura; daí a instrução recorrente de usar fios fortemente e firmemente torcidos, bem encerados.
Nas décadas de 1960 e 1970, revestimentos para fios não reabsorvíveis foram desenvolvidos, e a partir de meados da década de 1970, fios reabsorvíveis totalmente sintéticos revestidos como DexonBicolor® e Vicryl® foram introduzidos no mercado. O revestimento também consiste em material reabsorvível.
Smailys et al. (1979) revestiram vários materiais médicos, incluindo materiais de sutura, com antibióticos ou heparina usando eletroforese e ultrassom. No entanto, essa tentativa não amadureceu para uso clínico, embora essa abordagem também esteja sendo investigada na forma de revestimento com quimioterápicos (por exemplo, para evitar recidivas anastomóticas).
Materiais de sutura dos séculos 20 e 21 como fios de PGA, revestidos com poliol, e fios de poliglactina, cercados por Poliglactina 370 e estearato de cálcio, destinam-se a não mais traumatizar no canal de punção (Thiede A. Hamelmann H. 1982).
Armadura
Com a agulha de olho de mola, o fio salta para o olho com um leve puxão. O desenvolvimento e concepção da sutura atraumática, ou seja, uma conexão firme e sem degraus entre agulha e fio, foi um importante desenvolvimento adicional de agulha e material de fio. O fio é montado na extremidade da agulha, usando furos simples e furos de eixo de canal. O fio aparece como uma extensão direta da agulha. O trauma tecidual é correspondentemente baixo, pois apenas uma pequena formação de degrau permanece na zona de armadura. O desenvolvimento mais recente é o chamado fio de rasgo, onde a agulha se desprende do fio com um leve puxão no porta-agulhas. A zona de armadura é definida tão fracamente que o processo de sutura em si não é prejudicado, mas uma força de cerca de 3-10 N (ou seja, 30-100g) é suficiente para induzir o processo de desprendimento. Com essa combinação de agulha-fio atraumática, o enfiamento do fio e o corte demorado são eliminados de uma vez. Originalmente concebida para cirurgia vascular, essa combinação de agulha-fio conquistou um lugar firme em quase todas as áreas de atividade cirúrgica (Thiede A.Hamelmann H. 1982). Conexões de agulha-fio foram inicialmente fornecidas apenas em embalagens individuais. O plástico ou folha de alumínio trouxe uma melhoria significativa: Os fios já estéreis externamente são abertos diretamente para uso. A segunda folha externa de rasgo protege a esterilidade do exterior da folha interna com o fio, de modo que o cirurgião agora tem um fio perfeitamente estéril disponível.
Bases e Técnicas de Suturas Cirúrgicas
As diferentes camadas de uma ferida devem ser unidas com suturas individuais ou contínuas. O tecido adiposo subcutâneo deve ser suturado apenas se uma fáscia de Scarpa estiver presente. Em estudos randomizados, o efeito negativo das suturas subcutâneas pôde ser demonstrado após excisão de veia safena. Uma sutura adicional do tecido adiposo leva aqui a isquemia tecidual, bem como necrose e, assim, a um risco aumentado de infecção (P.M Vogt.M.A Altintas. C Radkte. M. Meyer-Marcotty Bases e Técnicas de Suturas Cirúrgicas Cirurgião 2009 80: 437-447).
Para alcançar alívio de tensão nas bordas da ferida e, ao mesmo tempo, resistência à tração suficiente, suturas dérmicas são importantes. Atualmente, material de sutura reabsorvível é preferido, que é afundado sob a derme por meio de punções dérmicas profundas com direção de ponto invertida, de modo que o nó fique subdermal. Essa medida reduz maximamente a tensão na sutura final da pele. O nó afundado reduz a taxa de extrusões de fio.
Materiais de sutura não reabsorvíveis produzidos sinteticamente modernos (náilon, polipropileno), bem como monofilamentares reabsorvíveis (poliglecaprona) são minimamente reativos ao tecido e, assim, preferidos para fechamento de feridas, especialmente quando aspectos cosméticos estão em primeiro plano. Uma propriedade importante de materiais de sutura modernos é desencadear o mínimo possível de reação inflamatória durante a reabsorção. Já no nível de materiais não reabsorvíveis, suturas geram menos inflamações do que grampos.
A força de retenção de uma sutura é determinada pela resistência à tração do material. Em feridas sob baixa tensão, suturas contínuas subcutâneas ou intracutâneas produzem resultados cosméticos muito bons. Em contraste com suturas individuais, no entanto, elas não permitem ajuste diferenciado da tensão da sutura, o que pode ser necessário em algumas feridas complexas. Portanto, suturas contínuas subcutâneas requerem punções dérmicas corretamente colocadas.
Greve e colegas mostraram que resultados cosméticos muito bons foram alcançados em mais de 1500 suturas de até 30 cm de comprimento com um fio de polidioxanona reabsorvível. Em particular, a proximidade do material de sutura à epiderme desempenha um papel aqui. Se os fios forem colocados muito superficialmente e a massa do material for aumentada por nós grossos, resultam reações inflamatórias aumentadas. Portanto, com todas as suturas individuais reabsorvíveis, deve-se prestar atenção a uma orientação de ponto claramente subdermal com eversão das bordas da ferida para então não colocar uma sutura intracutânea contínua muito superficialmente.
O fechamento de feridas com adesivo tecidual tem sido favorecido repetidamente nos últimos anos. A aplicação clínica está até agora limitada a pequenas feridas superficiais e é preferencialmente usada em crianças. Em um estudo prospectivo randomizado mais recente, uma diferença notável na cicatrização de feridas foi observada. Em 26% dos casos, ocorreram deiscências de feridas no grupo de adesivo, enquanto nenhuma deiscência ocorreu no grupo de sutura. Portanto, os autores recomendam que em crianças, feridas sejam melhor fechadas cirurgicamente com uma sutura intracutânea reabsorvível.
Em um estudo de Stockley e Elson, o uso de grampos de pele mostrou uma incidência maior de reação inflamatória e queixas correspondentes na remoção, bem como cicatrização de cicatrizes menos favorável em comparação às suturas. A única vantagem dos grampos foi a velocidade do fechamento da ferida. Em relação às propriedades de suturas reabsorvíveis e não reabsorvíveis, não foram encontradas diferenças em termos de qualidade da cicatriz. No entanto, uma tendência para melhor cicatrização foi observada com o uso de suturas subcutâneas internas mais finas. Entre os vários materiais reabsorvíveis, o tecido de fios monofilamentares provou ser menos reativo do que o de fios trançados.