Terapia Multimodal do Carcinoma de Esôfago
Com cerca de 6.500 novos casos anualmente, o carcinoma de esôfago é uma entidade tumoral bastante rara na Alemanha, mas com frequência crescente. Em cerca de 50 – 60 % dos casos, trata-se de carcinomas de células escamosas. Adenocarcinomas, que estão predominantemente localizados no terço inferior do esôfago, têm sido diagnosticados com mais frequência nos últimos anos.
Apenas 25 % dos pacientes estão em um estágio tumoral inicial (T1, T2) no momento do diagnóstico, razão pela qual a taxa de sobrevivência de 5 anos na Alemanha é de apenas entre 22 e 24 % [1]. A partir de um estágio de cT3, a terapia multimodal baseada em evidências pode melhorar a sobrevivência e, portanto, é indicada [2]:
- T1a: Ressecção mucosa ou ressecção mucosa endoscópica
- T1b a T2: ressecção cirúrgica primária como terapia de escolha, para T2 com envolvimento positivo de linfonodos, terapia multimodal pré-operatória opcional
- T3 a T4: independentemente do envolvimento de linfonodos terapia multimodal pré-operatória + ressecção cirúrgica
A quimiorradioterapia pré-operatória representa o padrão para carcinoma de células escamosas ressecável a partir de T3, para adenocarcinoma a partir de T3, quimioterapia perioperatória, bem como quimiorradioterapia são consideradas opções equivalentes. Para carcinoma de células escamosas, quimiorradioterapia definitiva também pode alcançar a cura [2]. Na quimiorradioterapia, o foco está no efeito local máximo, na quimioterapia perioperatória no efeito sistêmico ótimo [3, 4, 5, 6, 7].
Ressecção Esofágica
O objetivo do tratamento cirúrgico do carcinoma de esôfago é a remoção completa do tumor, oralmente, aboralmente e circunferencialmente [2]. Devido à metástase linfógena precoce, a remoção endoscópica local só faz sentido para ambos os carcinomas escamosos e adenocarcinomas em formas iniciais (T1a), para estágios > T1a a ressecção incluindo linfadenectomia é indicada.
O padrão atual é a linfadenectomia de 2 campos (2-field LAD) abdominal e torácica com remoção dos linfonodos paraesofágicos (LN) na área de ressecção do esôfago torácico (incl. os LN infracarinais e parabronquiais; compartimento torácico) bem como os LN paracardiais abdominais e os LN ao longo do tronco celíaco e seus ramos (compartimento abdominal). Para carcinomas muito altos, a remoção de LN cervicais também pode ser necessária [2]. A remoção de LN sentinela após terapia multimodal é não confiável e, portanto, não é recomendada [8]. Atualmente, não há declaração definitiva sobre o número mínimo de linfonodos a serem removidos.
Para tumores do esôfago médio e distal, uma ressecção abdominotorácica com elevação de tubo gástrico é considerada o procedimento padrão. Se o estômago não estiver disponível como conduto, o cólon pode ser usado alternativamente [2]. Para o procedimento padrão, uma abordagem torácica esquerda é possível, mas devido à exposição significativamente melhor dos LN torácicos, uma abordagem torácica direita superior é geralmente escolhida, como também é o caso no exemplo do filme (operação de Ivor-Lewis [9]). Com o aumento da altura da anastomose esofágica, há um aumento significativo de vazamentos, estenoses anastomóticas e disfagia e uma diminuição na qualidade de vida [10], razão pela qual as anastomoses intratorácicas são preferidas.
Para tumores baixos do esôfago (carcinomas Siewert II), atualmente não há recomendações quanto à abordagem de ressecção entre uma operação de Ivor-Lewis ou uma gastrectomia estendida transiatal [2]. Análises detalhadas dos chamados carcinomas Siewert II, no entanto, mostraram uma diferença dependendo da extensão proximal da margem superior do tumor no esôfago. Kurokawa et al [11] encontraram uma proporção significativamente maior de pacientes com recorrência de linfonodos mediastinais após ressecção transiatal, razão pela qual para adenocarcinomas na junção esofagogástrica, uma esofagectomia de Ivor-Lewis com ressecção gástrica proximal é cada vez mais realizada em vez de gastrectomia estendida transiatal.
A diretriz S3 “Diagnóstico e Terapia de Carcinomas de Células Escamosas e Adenocarcinomas do Esôfago” recomenda que tanto a esofagectomia quanto a reconstrução esofágica possam ser realizadas de forma minimamente invasiva ou em combinação com procedimentos abertos (técnica híbrida) [2]. Os resultados oncológicos parecem comparáveis ao abordagem aberta até agora, de modo que, com viabilidade técnica e expertise apropriada, uma ressecção minimamente invasiva pode hoje ser considerada primordialmente desejável para o paciente. Pré-requisito é uma ressecção oncologicamente adequada com anastomose intratorácica segura [12, 13, 14, 15].