Gastrectomia

Ao dissecar o omento maior do cólon transverso, a bolsa omental é completamente aberta. Ao fazer isso, o omento maior é deixado na curvatura maior. Em seguida, os vasos gastroepiplóicos direitos são divididos centralmente entre pinças Overholt. 

Nota: Para mobilizar completamente o estômago, posteriormente os vasos gástricos curtos do fundo gástrico até o baço, bem como vasos menores na parede posterior do estômago e também uma artéria gástrica posterior possivelmente presente são divididos ou ligados, assim como a pars densa do omento menor.

Agora, o duodeno proximal é preparado circunferencialmente e subsequentemente dividido aproximadamente 3 cm pós-pilórico usando um grampeador linear (não mostrado no vídeo). A linha de grampos do coto duodenal é fixada com suturas interrompidas seromusculares.

Nota: Um fechamento seguro sem tensão do coto duodenal só pode ser alcançado se uma mobilização suficiente do duodeno de acordo com Kocher tiver sido realizada previamente.

A linfadenectomia é continuada para a esquerda ao longo da adventícia da artéria hepática comum retraída. Encontra-se primeiro a veia gástrica esquerda (anteriormente vena coronaria ventriculi), que é dividida e ligada. Finalmente, atinge-se o tronco celíaco e pode-se dividir a artéria gástrica esquerda próxima à sua origem.

Cuidado! Uma artéria hepática esquerda aberrante ou um ramo maior da mesma da artéria gástrica esquerda deve ser excluída previamente.

A linfadenectomia é então continuada para-aorticamente para a direita até o pilar diafragmático direito. 

A linfadenectomia agora é continuada e completada ao longo da borda superior do pâncreas ao longo da artéria esplênica até o hilo esplênico. Todo o pacote de linfonodos é levantado en bloc da borda superior do pâncreas e das duas artérias (artéria hepática comum e artéria esplênica) e permanece no espécime.

Nota: O filme mostra o espécime ainda in situ no final da etapa cirúrgica.

Após vagotomia troncular, o esôfago é transeccionado abertamente e o espécime removido. O filme então mostra o espécime cortado aberto e ampliado. Finalmente, o local após a remoção do espécime é mostrado, com a artéria hepática comum e a artéria esplênica ainda em laço aqui.

Nota: Um exame de seção congelada intraoperatório da margem de ressecção esofágica é obrigatório.

Como próximo passo, uma alça jejunal é confeccionada de acordo com a técnica de Roux. Para esse fim, os vasos mesentéricos são visualizados aproximadamente 20 – 30 cm aboral à flexura duodenojejunal sob transiluminação. Um pedículo vascular assimétrico é criado oralmente, pois o suprimento sanguíneo deve vir principalmente de aboralmente. O jejuno é seccionado com um grampeador linear (GIA) e o coto aboral é suturado. Essa alça jejunal eferente suficientemente longa é agora transposta através de uma fenda mesocólica para o abdome superior.

A anastomose é criada como uma esofagojejunostomia término-lateral de fileira única por sutura manual. Primeiro, a alça jejunal, que foi transposta retrocolicamente para o abdome superior, é incisada antimesentérica ao longo de um comprimento de 3-5 cm. Isso é seguido pelas suturas da parede posterior. Todas as suturas da parede posterior são colocadas primeiro, com os nós posteriormente localizados no interior. Essas suturas são colocadas seromuscularmente no jejuno de dentro para fora e depois transmuralmente no esôfago de fora para dentro. Material de sutura absorvível de tamanho 4/0, por exemplo, Vicryl, é usado. O jejuno é agora avançado em direção ao esôfago sobre as suturas da parede posterior pré-colocadas com a ajuda de um cotonete em um bastão. Após a adaptação com a parede esofágica posterior, as suturas da parede posterior são amarradas em sequência. A parede anterior também é criada em uma fileira única usando a mesma técnica, com os nós agora localizados no exterior.

Nota:

1. Antes da realização da fileira de sutura da parede anterior, um tubo nasoenteral pode ser colocado no jejuno eferente (não mostrado no filme).

 2. Alternativamente, a anastomose pode ser formada com um grampeador circular (EEA, 25mm).

A jejunojejunostomia é planejada a uma distância de 40-60 cm da anastomose esofagojejunal. A anastomose entre o aferente curto e a alça em Y de Roux elevada é realizada em término-lateral. A jejunojejunostomia é realizada com uma sutura absorvível de tamanho 4-0 em uma única camada contínua. Assim, a continuidade intestinal é restaurada. O fechamento do defeito mesentérico segue (não mostrado no filme).

O vídeo mostra no final o sítio no final da fase de reconstrução. 

Após a inserção da drenagem, o fechamento abdominal é realizado usando uma sutura fascial contínua de todas as camadas com material de sutura de absorção lenta de tamanho 0, p. ex. PDS e fechamento da pele após hemostasia adequada com suturas interrompidas simples.

Nota: A esofagojejunostomia é drenada para a direita, com o dreno colocado além do coto duodenal. Opcionalmente, uma segunda drenagem também pode ser inserida na área da linfadenectomia suprapancreática para prevenir retenções de fluidos devido a fístulas linfáticas. Ambas não são mostradas no filme.