Os tumores estromais gastrointestinais (GIST) são bastante raros, representando cerca de 1% de todas as neoplasias malignas gastrointestinais. No entanto, eles são os tumores mesenquimais mais comuns do trato gastrointestinal e constituem 10-15% de todos os sarcomas. Sua incidência é atualmente estimada em cerca de 15 casos por 1 milhão de habitantes por ano. Eles foram descritos pela primeira vez como uma entidade distinta em 1998 e agora são tratados cirurgicamente-oncologicamente dentro de um conceito de tratamento multimodal devido aos avanços na terapia sistêmica com inibidores de tirosina quinase. A base do tratamento curativo para pacientes com GIST é a ressecção completa do tumor, pois apenas isso pode alcançar a cura.
Os GIST são definidos como tumores mesenquimais, semelhantes a células fusiformes ou epitelioides, com evidência imunohistoquímica de expressão de CD117. Como uma forma especial, existem tumores estromais CD117 extra-gastrointestinais no omento, mesentério e retroperitônio.
A tendência para transformação maligna dos GIST depende do tamanho do tumor e do número de mitoses e permite a seguinte classificação de risco de malignidade (tamanho do tumor em cm, número de mitoses em n/50 HPF = "high-power-field", campo microscópico):
risco muito baixo: < 2 cm, < 5/50 HPF
risco baixo: 2-5 cm, < 5/50 HPF ou < 5 cm, 6-10/50 HPF
risco intermediário: 5-10 cm, < 5/50 HPF ou > 5 cm, > 5/50 HPF
risco alto: > 10 cm, qualquer número de mitoses ou qualquer tamanho, > 10/50 HPF
Além do tamanho do tumor e do número de mitoses, a localização de um GIST também tem significado prognóstico. Com o mesmo tamanho de tumor e número de mitoses, um GIST do estômago tem um melhor prognóstico em relação à sobrevivência livre de recidiva do que um GIST do intestino delgado após uma ressecção R0. Os GIST colorretais têm o pior prognóstico. A classificação é preferencialmente baseada na classificação de Miettinen, que calcula o risco de recidiva em porcentagem.
Princípios Gerais da Terapia Cirúrgica de GIST
Independentemente do tamanho do tumor, risco de malignidade e manifestação orgânica, a ressecção completa (R0) é o objetivo primário da terapia cirúrgica, alcançando taxas de sobrevivência de 5 anos entre 48 e 65%. Para tumores pequenos (< 1 cm) que são descobertos incidentalmente, alguns autores recomendam uma abordagem conservadora. O prognóstico para sobrevivência diminui com tamanhos de tumor acima de 10 cm, apesar da ressecção R0.
Em comparação com outros tumores sólidos do trato gastrointestinal, os GIST têm algumas peculiaridades que devem ser consideradas para alcançar a radicalidade cirúrgico-oncológica:
1. Os GIST se desenvolvem não na área da mucosa, mas na muscularis própria.
Isso significa que eles podem escapar da detecção por biópsias mucosas obtidas endoscopicamente, e também, para GIST pequenos e iniciais, uma ressecção mucosa endoscópica não pode levar a uma ressecção R0. Isso só pode ser garantido pela ressecção incluindo a muscularis. A ressecção no esôfago deve se estender até o tecido adiposo peri-esofágico, no estômago até a cavidade abdominal livre e no reto até o mesorreto.
2. Os GIST muito raramente levam a metástases linfáticas.
Ao contrário das neoplasias malignas sólidas do trato gastrointestinal, os GIST não tendem a metástases linfáticas. Apenas em estágios metastáticos avançados, metástases linfonodais podem ser observadas ocasionalmente, então como metástases distantes, por exemplo, na axila. A dissecção linfonodal é, portanto, desnecessária para alcançar uma ressecção R0, e uma margem de segurança de 2 cm é considerada suficiente.
3. A indicação para ressecção surge a partir de um tamanho de tumor de 2 cm e em GIST menores com tendência detectável de aumento de tamanho.
A abordagem cirúrgica para GIST é baseada no tamanho do tumor, localização e, se conhecido, na avaliação do risco de malignidade e, portanto, não corresponde fundamentalmente aos princípios de ressecção de um carcinoma sólido do mesmo órgão. De acordo com as recomendações do NCCN (National Comprehensive Cancer Network dos EUA) e da ESMO (European Society for Medical Oncology), a indicação para ressecção surge a partir de um tamanho de tumor acima de 2 cm, mas também no caso de um aumento de tamanho detectável. Um tamanho de tumor de 2 cm correlaciona com um aumento no risco de malignidade, que não é mais considerado muito baixo a partir de 2 cm.
GIST Primário do Estômago
A localização mais comum dos tumores estromais gastrointestinais é o estômago. Sintomas como sangramento GI superior, dispepsia e desconforto abdominal superior ocorrem em cerca de 65-70% dos casos, com sangramento GI superior sendo o sintoma mais comum em 54%. Em 17% dos casos, um tumor GIST é descoberto incidentalmente durante medidas diagnósticas ou outros procedimentos.
A extensão da ressecção depende principalmente do tamanho do tumor e da margem de segurança recomendada de 2 cm. As técnicas de ressecção incluem principalmente excisões locais ou enucleações e ressecções em cunha, raramente gastrectomias parciais ou totais, e procedimentos multiviscerais para tumores grandes e metastáticos. O procedimento mais comumente realizado é a ressecção em cunha, que pode ser considerada terapia adequada para um GIST do estômago, desde que margens de ressecção livres de tumor sejam alcançadas e a ruptura tumoral intraoperatória possa ser prevenida. Procedimentos de ressecção localmente limitados para GIST do estômago são possíveis porque, independentemente do tamanho do tumor, a dissecção linfonodal geralmente pode ser omitida.
Procedimentos de Ressecção Laparoscópica para GIST do Estômago
Procedimentos laparoscópicos são considerados, por exemplo, quando um GIST está localizado no lado da curvatura maior e uma ressecção tangencial da parede gástrica pode ser realizada. Os critérios para ressecção oncológica incluem não apenas uma margem de segurança suficiente de 2 cm, mas também a preservação da pseudocápsula do tumor, sem apreensão direta da superfície do tumor e recuperação usando uma bolsa de recuperação.
Terapia Adjuvante com Imatinibe
Mais de 90% de todos os GIST são caracterizados pela superexpressão do receptor KIT CD117, que se deve a mutações ativadoras no gene C-KIT. Enquanto em células normais a ativação do receptor KIT ocorre apenas após a ligação de um fator de célula-tronco, as mutações levam a uma ativação independente do fator de célula-tronco, resultando no comportamento de crescimento maligno dos GIST.
O imatinibe é um derivado de fenilaminopirimidina que pode bloquear o sítio de ligação de ATP de tirosina quinases específicas, como KIT e PDGFRA. Isso, por sua vez, bloqueia as vias de sinalização pelas quais o comportamento de crescimento maligno dos GIST é mediado.
Pacientes com um risco alto e possivelmente também com um risco intermediário de recidiva de acordo com Miettinen devem, portanto, receber terapia adjuvante com imatinibe por 3 anos após cirurgia potencialmente curativa.
Procedimento para GIST Localmente Avançado ou Metastático
Para um GIST localmente avançado, o pré-tratamento com um inibidor de tirosina quinase, como o imatinibe, é aconselhável. A terapia neoadjuvante não apenas facilita uma ressecção R0 ao reduzir significativamente o tamanho do tumor, mas também leva à regressão de zonas de neoangiogênese, permitindo evitar ressecções multiviscerais extensas, como gastrectomia com esplenectomia, pâncreas e ressecção do diafragma em GIST gástricos grandes.
Após o início da terapia neoadjuvante com imatinibe em um GIST primariamente irressecável ou metastático, a maioria dos pacientes pode esperar uma resposta dentro de 6 meses do início da terapia. As condições locais devem, portanto, ser reavaliadas após 6 meses para determinar se a ressecção do tumor residual pode ser realizada em um GIST inicialmente inoperável. Em GIST metastático, a ressecção do tumor residual pode ser considerada apenas após 12 meses de tratamento neoadjuvante.
Se metástases distantes já estiverem presentes (fígado, peritônio) ou se uma recidiva local tiver ocorrido sob terapia com imatinibe, a indicação para ressecção deve ser feita individualmente. Deve-se ponderar se medidas farmacológicas adicionais podem alcançar o controle da doença ou se a ressecção de uma metástase hepática ou disseminação peritoneal é possível com risco aceitável.
O tratamento antiproliferativo sistêmico deve definitivamente ser continuado mesmo após a ressecção bem-sucedida de um tumor residual metastático ou de uma metástase progressiva focal. Se for descontinuado, novas metástases ou recidiva tumoral devem ser esperadas.