Gestão perioperatória - GIST - gastrectomia distal segundo Roux-Y

Tumores estromais gastrointestinais (GIST) são os tumores mesenquimais mais comuns do trato gastrointestinal. O número de GISTs incidentais assim chamados (< 2cm) está aumentando devido ao uso crescente de procedimentos endoscópicos modernos. Uma ressecção cirúrgica completa (R0) é um pré-requisito para uma abordagem de tratamento curativo, apesar de todos os avanços no tratamento médico. Mesmo GISTs pequenos (< 2cm) devem ser completamente ressecados. Apenas uma ressecção completa (R0) oferece uma chance de cura.

Comparado a outros tumores sólidos do trato gastrointestinal, há algumas peculiaridades biológicas tumorais em GIST que devem ser consideradas:

• Devido à metástase linfática extremamente rara, uma linfadenectomia não é necessária; uma margem de segurança de 2 cm é considerada suficiente.
• Como esses tumores se originam dentro da camada muscular da parede do órgão, uma ressecção de espessura total é fundamentalmente necessária para evitar ressecção incompleta. Isso significa que mesmo em GISTs pequenos e iniciais, por exemplo, uma ressecção endoscópica da mucosa de forma alguma pode levar a uma ressecção R0. Isso só pode ser garantido por uma ressecção incluindo a muscularis. A ressecção no caso de envolvimento esofágico deve, portanto, se estender ao tecido adiposo periesofágico, no estômago à cavidade abdominal livre e no reto ao mesorreto.

Se tecnicamente possível, a operação pode ser realizada laparoscopicamente de acordo com as diretrizes da cirurgia de tumores.

• laparoscopicamente, possivelmente assistida por endoscopia como ressecções atípicas, locais da parede gástrica (chamada ressecção em cunha) em tumores pequenos.
• laparoscopicamente assistida manualmente em GISTs gástricos grandes (> 5 cm) e em localizações desfavoráveis, p.ex., na curvatura menor, na parede gástrica posterior ou na junção esofagogástrica. O controle tátil do tumor aumenta a segurança da ressecção completa.

Procedimentos cirúrgicos recomendados dependentes da localização para GIST

• Esôfago→ enucleação cirúrgica até ressecção esofágica abdominotorácica
• Junção esofagogástrica→ ressecção transiatal lap. da cárdia (operação de Merendino), gastrectomia estendida
• Estômago→ excisão local, ressecção em cunha laparoscópica, ressecções gástricas parciais até gastrectomia
• Duodeno→ ressecção local ou pancreatoduodenectomia parcial
• Intestino delgado e grosso → ressecção segmentar
• Reto→ excisão local, p.ex., como microcirurgia endoscópica transanal, ressecção retal (ressecção retal ant., extirpação retal abdominoperineal)
• Procedimentos multiviscerais complexos em tumores grandes ou metastáticos

• Comorbidades relevantes com incapacidade para cirurgia ou anestesia.
• Linfadenectomia e margens de ressecção amplas não são indicadas; apenas linfonodos visivelmente aumentados devem ser removidos.
• O procedimento cirúrgico respectivo deve ser adaptado ao tamanho e localização do tumor para garantir que a ruptura tumoral intraoperatória seja evitada com segurança.

• Ultrassonografia abdominal
• TC de abdome
• EGD possivelmente com biópsia de tumor para localização do tumor no esôfago, estômago, duodeno. Deve-se notar que esses tumores surgem dentro da camada muscular da parede do órgão e podem escapar à detecção por biópsias mucosas obtidas endoscopicamente.
• Endossonografia possivelmente com aspiração por agulha fina guiada por endossonografia (EUS-FNA)
• Técnica de Sellink por TC/RM para manifestação no intestino delgado
• Endoscopia por cápsula
• RM para manifestação no reto
• Biópsia de tumor pré-terapêutica apenas se influenciar o conceito de tratamento (distinção diagnóstica diferencial de um adenocarcinoma, iniciação de terapia sistêmica neoadjuvante) devido ao risco de sangramento, disseminação de células tumorais ou ruptura do tumor com uma confiabilidade geral de apenas cerca de 50% em relação à entidade tumoral.
• FDG-PET para distinção diagnóstica diferencial GIST-leiomioma

• Terapia sistêmica neoadjuvante com inibidores de tirosina quinase para tumores primariamente não completamente ressecáveis, especialmente da junção gastroesofágica, duodeno e reto. A ressecção deve ocorrer no momento da regressão tumoral ótima, mas não antes de quatro a seis meses.
• Conceito de terapia multimodal para metástases e recidivas de GIST.

Riscos Cirúrgicos Gerais:

• Tromboembolismo
• Pneumonia
• Intolerância à heparina, HIT
• Infecção do trato urinário

Riscos Cirúrgicos Específicos:

• Decisão final sobre o procedimento de ressecção apenas intraoperatoriamente
• Lesão em vasos e órgãos internos, p.ex., baço, ducto biliar
• Insuficiência anastomótica
• Insuficiência do coto duodenal
• Sangramento endoluminal/intra-abdominal
• Abscesso intra-abdominal, peritonite
• Pancreatite ou fístulas pancreáticas
• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Hérnia incisional

Indicações de:

• Perda de peso temporária
• Hábitos alimentares alterados
• Drenos, sonda gástrica, derivação urinária
• Possivelmente transfusão de sangue

Anestesia por Intubação
Analgesia intra e pós-operatória com Cateter Epidural

• Posição supina
• Braço direito posicionado ao lado
• Braço esquerdo estendido

• Cirurgião à direita do paciente
• 1º Assistente à esquerda do paciente
• 2º Assistente à direita, em direção à cabeça a partir do cirurgião
• Enfermeira instrumentadora à esquerda, em direção aos pés a partir do 1º assistente

• Endoscopia intraoperatória para localização de tumor em procedimentos laparoscópicos

Instrumentos cirúrgicos abdominais básicos e/ou laparoscópicos, equipamentos adicionais dependendo da localização conforme planejado para o procedimento.

No exemplo do filme (gastrectomia distal):

• Retrator/espalhador de parede abdominal auto-retentor
• Cortador linear com vários comprimentos de magazine para fechamento do coto duodenal e coto gástrico proximal
• Tesoura bipolar

Analgesia Pós-Operatória

• Continuar a anestesia epidural no pós-operatório por 2 – 5 dias

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de dor pós-operatória específica do procedimento) ou para a diretriz atual Tratamento da dor perioperatória aguda e pós-traumática.

Tratamento de Acompanhamento Médico

• Remover drenos intra-abdominais alvo dependendo do volume de drenagem
• Opcionalmente, no 5º-7º dia pós-operatório, uma radiografia do TGI superior (série gastrointestinal superior) ou uma verificação endoscópica das condições anastomóticas pode ser realizada.
• Remover suturas cutâneas entre o 10º e o 12º dia pós-operatório

Tratamento de Acompanhamento Farmacológico com Inibidores de Tirosina Quinase

• O imatinibe é um derivado de fenilaminopirimidina administrado por via oral que pode bloquear o sítio de ligação de ATP de tirosina quinases específicas, como KIT e PDGFRA. Isso resulta no bloqueio das vias de sinalização através das quais o comportamento de crescimento maligno do GIST é mediado.
  Antes de iniciar o tratamento adjuvante, uma determinação do status de mutação deve sempre ser realizada, pois a eficácia do imatinibe correlaciona-se com a mutação subjacente e é maior com uma mutação no éxon 11, seguida pelo éxon 9. Na ausência de detecção de mutação (tipo selvagem), a eficácia é significativamente menor.
  O tratamento deve ser contínuo e contínuo. A terapia padrão é uma dosagem de 400 mg de imatinibe por dia, com aumento para 800 mg por dia para mutações no éxon 9.
  O tratamento de pacientes com GIST avançado ou metastático deve ser continuado na dosagem completa até que a progressão seja detectada. Isso também se aplica quando a remissão completa é alcançada ou após ressecção completa de um tumor residual.
• Pacientes com um alto risco de recorrência devem receber terapia farmacológica adjuvante após cirurgia potencialmente curativa. A recomendação clínica é para imatinibe 400 mg/dia por 3 anos. Se houver um risco intermediário, a decisão de terapia deve ser tomada em conjunto com o paciente devido a dados insuficientes.
• Pacientes com perfuração tumoral também devem ser tratados com imatinibe por pelo menos 3 anos, pois o risco de progressão é semelhante ao de metástase.
• Pacientes com risco baixo e muito baixo de recorrência não requerem terapia adjuvante, mesmo na situação R1.
• Opções de terapia para progressão: Aumentar a dose para 800 mg de imatinibe por dia. Se ocorrer progressão adicional, mudar para o inibidor de multiquinase sunitinibe.
• O regorafenibe estará disponível como terapia de terceira linha após aprovação.
• Para pacientes que receberam terapia neoadjuvante antes da ressecção, o tratamento pós-operatório deve ser conduzido por uma duração total de até 3 anos, se indicado.
• No caso de recorrência pós-adjuvante, recomenda-se retomar a terapia com imatinibe na dosagem apropriada ao status de mutação.

Acompanhamento do Tumor
Recomendações para acompanhamento com dados limitados: Exames de TC/RM para tumores de risco intermediário e alto a cada 6 meses nos primeiros 3 anos, depois exames anuais até o 5º ano inclusive.

Profilaxia de Trombose
Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 minutos de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada. Considerar: função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas).
Siga o link aqui para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização

• mobilização rápida

Fisioterapia

• exercícios respiratórios

Construção Nutricional

• visar a nutrição enteral o mais rápido possível; até então, nutrição parenteral e substituição de fluidos.

Regulação Intestinal

• se necessário, laxantes a partir do 2º dia pós-operatório

Incapacidade para o Trabalho

• A incapacidade para o trabalho geralmente inclui um mínimo de 4 semanas.