Gestão perioperatória - GIST - gastrectomia distal segundo Roux-Y

Tumores estromais gastrointestinais (GIST) são os tumores mesenquimais mais comuns do trato gastrointestinal. O número de GISTs incidentais assim chamados (< 2cm) está aumentando devido ao uso crescente de procedimentos endoscópicos modernos. Uma ressecção cirúrgica completa (R0) é um pré-requisito para uma abordagem de tratamento curativo, apesar de todos os avanços no tratamento médico. Mesmo GISTs pequenos (< 2cm) devem ser completamente ressecados. Apenas uma ressecção completa (R0) oferece uma chance de cura.

Comparado a outros tumores sólidos do trato gastrointestinal, há algumas peculiaridades biológicas tumorais em GIST que devem ser consideradas:

• Devido à metástase linfática extremamente rara, uma linfadenectomia não é necessária; uma margem de segurança de 2 cm é considerada suficiente.
• Como esses tumores se originam dentro da camada muscular da parede do órgão, uma ressecção de espessura total é fundamentalmente necessária para evitar ressecção incompleta. Isso significa que mesmo em GISTs pequenos e iniciais, por exemplo, uma ressecção endoscópica da mucosa de forma alguma pode levar a uma ressecção R0. Isso só pode ser garantido por uma ressecção incluindo a muscularis. A ressecção no caso de envolvimento esofágico deve, portanto, se estender ao tecido adiposo periesofágico, no estômago à cavidade abdominal livre e no reto ao mesorreto.

Se tecnicamente possível, a operação pode ser realizada laparoscopicamente de acordo com as diretrizes da cirurgia de tumores.

• laparoscopicamente, possivelmente assistida por endoscopia como ressecções atípicas, locais da parede gástrica (chamada ressecção em cunha) em tumores pequenos.
• laparoscopicamente assistida manualmente em GISTs gástricos grandes (> 5 cm) e em localizações desfavoráveis, p.ex., na curvatura menor, na parede gástrica posterior ou na junção esofagogástrica. O controle tátil do tumor aumenta a segurança da ressecção completa.

Procedimentos cirúrgicos recomendados dependentes da localização para GIST

• Esôfago→ enucleação cirúrgica até ressecção esofágica abdominotorácica
• Junção esofagogástrica→ ressecção transiatal lap. da cárdia (operação de Merendino), gastrectomia estendida
• Estômago→ excisão local, ressecção em cunha laparoscópica, ressecções gástricas parciais até gastrectomia
• Duodeno→ ressecção local ou pancreatoduodenectomia parcial
• Intestino delgado e grosso → ressecção segmentar
• Reto→ excisão local, p.ex., como microcirurgia endoscópica transanal, ressecção retal (ressecção retal ant., extirpação retal abdominoperineal)
• Procedimentos multiviscerais complexos em tumores grandes ou metastáticos

• Comorbidades relevantes com incapacidade para cirurgia ou anestesia.
• Linfadenectomia e margens de ressecção amplas não são indicadas; apenas linfonodos visivelmente aumentados devem ser removidos.
• O procedimento cirúrgico respectivo deve ser adaptado ao tamanho e localização do tumor para garantir que a ruptura tumoral intraoperatória seja evitada com segurança.

• Ultrassonografia abdominal
• TC de abdome
• EGD possivelmente com biópsia de tumor para localização do tumor no esôfago, estômago, duodeno. Deve-se notar que esses tumores surgem dentro da camada muscular da parede do órgão e podem escapar à detecção por biópsias mucosas obtidas endoscopicamente.
• Endossonografia possivelmente com aspiração por agulha fina guiada por endossonografia (EUS-FNA)
• Técnica de Sellink por TC/RM para manifestação no intestino delgado
• Endoscopia por cápsula
• RM para manifestação no reto
• Biópsia de tumor pré-terapêutica apenas se influenciar o conceito de tratamento (distinção diagnóstica diferencial de um adenocarcinoma, iniciação de terapia sistêmica neoadjuvante) devido ao risco de sangramento, disseminação de células tumorais ou ruptura do tumor com uma confiabilidade geral de apenas cerca de 50% em relação à entidade tumoral.
• FDG-PET para distinção diagnóstica diferencial GIST-leiomioma

• Terapia sistêmica neoadjuvante com inibidores de tirosina quinase para tumores primariamente não completamente ressecáveis, especialmente da junção gastroesofágica, duodeno e reto. A ressecção deve ocorrer no momento da regressão tumoral ótima, mas não antes de quatro a seis meses.
• Conceito de terapia multimodal para metástases e recidivas de GIST.

Riscos Cirúrgicos Gerais:

• Tromboembolismo
• Pneumonia
• Intolerância à heparina, HIT
• Infecção do trato urinário

Riscos Cirúrgicos Específicos:

• Decisão final sobre o procedimento de ressecção apenas intraoperatoriamente
• Lesão em vasos e órgãos internos, p.ex., baço, ducto biliar
• Insuficiência anastomótica
• Insuficiência do coto duodenal
• Sangramento endoluminal/intra-abdominal
• Abscesso intra-abdominal, peritonite
• Pancreatite ou fístulas pancreáticas
• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Hérnia incisional

Indicações de:

• Perda de peso temporária
• Hábitos alimentares alterados
• Drenos, sonda gástrica, derivação urinária
• Possivelmente transfusão de sangue