Anastomoses manuais no trato gastrointestinal
A cicatrização de feridas no trato gastrointestinal é um processo complexo no nível celular e bioquímico. Existem três fases distintas e sobrepostas: Exsudação, proliferação e reparo.
No trato gastrointestinal, a fase exsudativa inicial com edema e inflamação local dura cerca de 4 dias [1]. Ela começa com as superfícies serosas de uma anastomose intestinal aderindo umas às outras por meio da exsudação de fibrina, estabelecendo assim um selo à prova de gás e líquido nas primeiras 4 a 6 horas. A força mecânica durante essa primeira fase de cicatrização anastomótica é fornecida principalmente pelo material de sutura. O intestino delgado reage muito mais rápido do que o intestino grosso a violações da integridade intestinal, o que se reflete no aumento rápido da concentração de colágeno e explica por que as anastomoses colorretais têm um risco maior de falha [2]. A cicatrização anastomótica durante essa fase é crítica e pode resultar em falha precoce por volta do dia pós-operatório 3–5.
A fase proliferativa dura cerca de 14 dias e é caracterizada pelo aumento da proliferação de fibroblastos e células musculares, bem como pela formação de colágeno; isso aumenta a força da anastomose, de modo que sua resistência à tração não depende mais unicamente do material de sutura. A neoangiogênese também ocorre durante essa fase. Ela começa por volta do dia pós-operatório 4–5 e essencialmente inicia na submucosa. Ao final da fase proliferativa, os defeitos mucosos cicatrizaram completamente. A submucosa rica em colágeno é a parte real de suporte de carga da parede intestinal durante essa fase. Embora a anastomose atinja o mesmo nível de resistência à pressão de ruptura que o intestino intacto após cerca de 10 dias, sua resistência máxima à tração só se estabiliza após 4 a 6 semanas [3].
A remodelação final das camadas da parede através da anastomose ocorre durante a fase reparativa. Essa fase pode durar vários meses e – assumindo uma cicatrização anastomótica sem distúrbios – confere à anastomose a força mecânica do intestino intacto [4].
O pré-requisito absoluto para uma anastomose bem-sucedida é a mobilização suficiente e, assim, a justaposição sem tensão das extremidades intestinais com bom suprimento sanguíneo. A dissecção extensa resulta em suprimento sanguíneo deficiente e, portanto, deve ser evitada, assim como a ressecção agressiva de apêndices epiploicos do cólon, pois às vezes esses são artérias terminais.
Técnica anastomótica
As anastomoses suturadas à mão são documentadas descritivamente de acordo com uma terminologia definida. As suturas são caracterizadas pelo número de fileiras confeccionadas e pelas camadas penetradas pela agulha. A aproximação da borda da ferida é classificada como planar (plana), evertida ou invertida. Em princípio, todas as suturas podem ser confeccionadas como suturas interrompidas ou como sutura contínua. Uma técnica de sutura comum é a sutura extramucosa bilateral contínua de fileira única (armada com duas agulhas). Esta é menos dispendiosa do que as suturas interrompidas, introduz uma menor quantidade de material estranho e é fácil de aprender [5]. Dados convincentes de estudos em animais foram publicados para a sutura contínua de fileira única [6].
A sutura invertida foi introduzida por Jobert (1822) e Lembert (1826) e baseia-se na percepção de que as superfícies serosas aderem rapidamente, proporcionando assim maior proteção contra falha anastomótica. A adaptação planar em camadas da parede intestinal foi estudada no início da década de 1950, entre outros por Gambee, que descreveu tal técnica de sutura de fileira única em 1951. Allgöwer também defendeu suturas planas em camadas, que não eram nem invertidas nem evertidas, para as quais bons resultados clínicos foram demonstrados [7]. Suturas planas de fileira única seguras que restauram rapidamente o suprimento sanguíneo requerem uma técnica gentil com o tecido, pontos que adaptam bem as bordas intestinais sem isquemia e uma técnica segura de amarração de nós. A importância vital da submucosa para a neoangiogênese foi demonstrada em estudos [6], e em 1970 Goligher também estabeleceu a significância da inversão mucosal. Em um ensaio randomizado, ele conseguiu demonstrar que uma técnica de sutura que inverte a mucosa era superior a uma técnica em que a mucosa mantém contato externo (evertida) [8]. A eversão de partes da mucosa durante a anastomose frequentemente resulta em vazamento, fístula e formação de abscesso nesses locais.
Fatores que impactam a cicatrização anastomótica
A cicatrização de anastomoses é governada por fatores inerentes à técnica cirúrgica, ao próprio paciente e a parâmetros externos. Fatores negativos incluem:
- Falta de experiência cirúrgica, tensão na anastomose, isquemia local, técnica de sutura incorreta, contaminação do campo cirúrgico,
- Condição do paciente, particularmente idade, obesidade, distúrbio subjacente (íleo, sepse, diabetes), situação de emergência, medicação (imunossupressão),
- Escolha do anestésico [9], terapia de volume perioperatória, radioterapia quimioterápica pré-operatória, preparação do paciente (posicionamento, medidas laxativas).
A falha anastomótica iminente está associada a morbidade e mortalidade consideráveis [10, 11].
Anastomose lateroterminal
Na anastomose terminoterminal, dois lumens terminais são reunidos em suas extremidades abertas. Os lumens devem ter aproximadamente o mesmo diâmetro, o que reduz o risco de estenose anastomótica.
Anastomose terminoterminal ou lateroterminal
Na anastomose terminolateral, o lúmen terminal de uma seção de um víscera oca é anastomosado com outro segmento que foi aberto lateralmente. Isso é indicado quando os diâmetros luminais diferem, por exemplo, na anastomose Roux-en-Y downstream após gastrectomia ou ressecção gástrica parcial, na jejunostomia esofágica após gastrectomia e na descendorectostomia após ressecção do reto.
Anastomose laterolateral
A anastomose laterolateral une os lumens laterais de dois segmentos de uma víscera oca com o objetivo de confeccionar uma anastomose de grande calibre quando ambas as extremidades são de pequeno calibre. Exemplos são procedimentos gastrointestinais que contornam estenoses malignas, enteroenterostomia de Braun e confeccionamento de um reservatório, por exemplo, após proctocolectomia na colite ulcerativa.