Gestão perioperatória - Ressecção segmentar do jejuno com anastomose latero-lateral

• Estenose tumoral do intestino delgado ou estenoses estenóticas extensas.
• Em lesões iatrogênicas graves do intestino delgado que não podem ser suturadas, requerendo assim ressecção intestinal.
• Derivação urinária drenando a urina via um segmento do íleo excluído da passagem intestinal.
• Em status pós-ressecção por intestino delgado isquêmico.
• Ressecções do intestino delgado invadido por um primário em localização diferente.

• Mesmo em ressecções segmentares do intestino delgado, a anastomose pode ser um fator crítico na cicatrização: Por exemplo, em um suprimento sanguíneo gravemente comprometido ou quando a comorbidade do paciente é extrema, por exemplo, em choque séptico.
• Nesses casos, um estoma deve ser considerado e pode ser mais prudente em certas situações, para não arriscar falha anastomótica!

• Imagem em corte transversal por TC ou RM é indicada em tumores.
• Na doença inflamatória intestinal crônica, a imagem por enteróclise por RM (Sellink) é o padrão ouro atualmente.
• Em casos excepcionais, a imagem de contraste simples pode ser realizada com um agente de contraste solúvel em água (um estudo bastante impreciso, nos casos de íleo o agente de contraste se dilui a montante da estenose sem resultar em uma imagem significativa).
• Alguns casos podem exigir endoscopia de duplo balão ou endoscopia por cápsula, particularmente ao investigar achados endoluminais.

• Nenhum manejo pré-operatório especial é necessário:
• Como regra, é suficiente que o paciente fique em jejum durante a noite, pois o intestino delgado esvazia-se rapidamente.
• A lavagem com solução salina ou outros laxantes é comum, mas, de acordo com os dados mais recentes, carece de qualquer evidência positiva!

• Riscos gerais da cirurgia

Além disso:

1. Risco de falha anastomótica.
2. Ao considerar ressecções extensas do intestino delgado – especialmente no íleo terminal – o paciente deve ser informado de que isso pode exigir substituição de vitamina B12, vitaminas lipossolúveis e cálcio para o resto da vida!
3. Em ressecções extensas planejadas, informe o paciente sobre o risco de síndrome do intestino curto!

• Em geral, a cirurgia do intestino delgado é realizada sob Anestesia geral.
• Devido à mobilidade intrínseca do intestino delgado, ele pode ser exteriorizado por meio de incisões muito pequenas, inspecionado e, se necessário, ressecado e anastomizado.
• Assim, medidas concomitantes como um cateter epidural geralmente não são necessárias!
• A analgesia pós-operatória pode ser administrada com os opioides usuais e anti-inflamatórios não esteroides.
• Se um cateter epidural tiver sido inserido, ele pode, é claro, ser usado no manejo da dor pós-operatória.

• O posicionamento padrão é com o paciente em decúbito dorsal
• Ambos os braços abduzidos

• Normalmente, o cirurgião fica à direita do paciente, com o primeiro e o segundo assistente de frente para ele/ela.
• Em alguns casos, o segundo assistente pode ficar de pé à esquerda do cirurgião.
• A enfermeira instrumentadora fica à esquerda do paciente e à esquerda do primeiro assistente. Normalmente, a mesa de instrumentos é posicionada de forma que os instrumentos possam ser colocados na mesa ao nível da coxa ou quadril do paciente.

Geralmente, um sistema de retrator padrão para cirurgia abdominal é empregado.

Há vários desses sistemas disponíveis e comuns.

Analgesia pós-operatória:
Terapia de dor adequada; para dor severa, adicione um análogo de morfina (ex., Targin® 1 – 2x 7.5 mg/d); ou siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) ou este link para a diretriz alemã atual [MM1] Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].[MM2] 

Cuidados pós-operatórios:
Em qualquer caso, se não houver refluxo, o tubo gástrico pode ser removido no dia pós-operatório 1 o mais tardar; e os pontos da pele por volta do dia pós-operatório 10.

Profilaxia de trombose venosa profunda:
Aqui, aplicam-se os padrões relativos à profilaxia, preferencialmente com heparina de baixo peso molecular! Siga este link para a diretriz alemã atual Prophylaxe der venösen Thromboembolie [Diretriz sobre profilaxia em tromboembolismo venoso] (VTE).[MM3] 

Mobilização:
No dia da cirurgia, faça o paciente sentar pelo menos na beira da cama; idealmente, no dia da operação, o paciente deve ser feito sentar em uma cadeira e caminhar no corredor. Isso é continuado durante a fase pós-operatória. Dependendo da extensão da laparotomia, o paciente deve praticar exercícios respiratórios intensivos com dispositivos apropriados!

Fisioterapia:
Exercícios respiratórios e fisioterapia no leito, se necessário.

Dieta:
O retorno à dieta regular varia dependendo do nível da anastomose. Em qualquer caso, se não houver refluxo, o tubo gástrico pode ser removido no dia pós-operatório 1 o mais tardar; e o retorno à dieta regular é iniciado com uma dieta líquida, ou seja, chá e sopa. Os próximos passos no retorno dependem então dos sintomas do paciente. Se não houver eructação, vômito ou náusea e se –julgando pelo exame clínico – o abdômen permanecer macio, o retorno pode ser continuado no dia 2/3 para dieta mole e depois dieta regular que, no entanto, deve ser bem mastigada.

Manejo intestinal:
O movimento intestinal deve geralmente começar até o dia pós-operatório 3. Se isso não ocorrer, pode ser gerenciado com os laxantes usuais. Estes incluem, por exemplo, a administração de magnésio pela manhã e à noite, e picosulfato de sódio subcutâneo/intravenoso (Laxoberal®) ou prostigmin.

Incapacidade para o trabalho:
Dependendo da extensão da operação e das comorbidades, o paciente ficará hospitalizado por pelo menos 5 - 7 dias. 
A incapacidade para o trabalho provavelmente durará no mínimo de 1–2 semanas após a alta hospitalar, dependendo da convalescença do paciente.

O último está sujeito a uma variação interindividual muito grande e dependerá da personalidade e profissão do paciente.