Gestão perioperatória - Lobectomia VATS de 3 Portas do Lóbulo Inferior Esquerdo

Oncológico

• Tratamento de escolha para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas confirmado histologicamente no Estágio I, Estágio II e Estágio IIIA (T3N1) da UICC.
  • De acordo com a nova diretriz (2022), para pacientes com tamanho de tumor <2cm ou capacidade cardiopulmonar limitada, uma ressecção anatômica de segmento pode ser realizada com resultados comparáveis. 
• Remoção de metástases e nódulos centrais não confirmados.

Não Oncológico

Limitado ao lobo correspondente:

• Lesões infecciosas como abscessos, micetomas, aspergiloma ou cavidades
• Resíduos pós-inflamatórios (ex.: após tuberculose)
• Bronquiectasia
• Redução de volume no enfisema pulmonar

• Falta de reserva cardiopulmonar para um procedimento de ressecção pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau mais elevado, como inibidores da agregação plaquetária (ex.: Clopidogrel), NOACs (ex.: Xarelto), ou antagonistas da vitamina K (ex.: Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um conceito terapêutico em relação à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com Heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

• Diagnósticos Oncológicos

Em caso de suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada com contraste do tórax com abdome superior
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: A broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião é recomendada, especialmente para reconhecer variantes normais anatômicas do sistema brônquico.
• Resistência Cardiopulmonar

A avaliação da resistência cardiopulmonar e a estimativa dos resultados pós-operatórios é um aspecto muito importante e às vezes desafiador da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= European Respiratory Society) e ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), o seguinte procedimento se mostrou eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional.
  • Se houver discrepância entre a resiliência baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhadas) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser questionados criticamente e os exames repetidos se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permitem cirurgia até pneumonectomia do ponto de vista da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Se VO2max > 20ml/kg/BW (>75%), a cirurgia até pneumonectomia é possível do ponto de vista da função pulmonar.
    • Se VO2max < 10ml/kg/BW (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos de VO2max 10-20ml/kg/BW ou condições cardíacas restritivas, uma decisão caso a caso interdisciplinar com colegas experientes é essencial, além de diagnósticos adicionais (por exemplo, cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares").

• Depilação da parede torácica esquerda, se necessário
• Antibiótico em dose única com cefuroxima 1.5g por via intravenosa aproximadamente 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser esclarecidos:

• Insuficiência do coto brônquico, fístula brônquica requerendo intervenção, possivelmente também reoperação
• Fístula aérea pós-operatória devido a lesões do parênquima pulmonar
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Re-sangramento pós-operatório com possível necessidade de reoperação
• Conversão para toracotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo dos achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, especialmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, requerendo extensão correspondente do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paresia de corda vocal no lado afetado
• Lesões de posicionamento
• Arritmias cardíacas

Alternativa de tratamento: No caso de diagnóstico oncológico, quimiorradioterapia definitiva

Anestesia por intubação com ventilação monopulmonar do lado oposto.

Como posicionamento padrão para procedimentos cirúrgicos torácicos minimamente invasivos (representado aqui para operações do lado direito), recomenda-se a posição lateral hiperextendida.

• Flexão da mesa cirúrgica no nível da ponta da escápula
• Alinhamento horizontal da parede torácica usando uma leve posição anti-Trendelenburg
• Estabilização da posição usando suportes laterais acolchoados na área do abdômen e da coluna lombar, bem como um travesseiro em forma de U entre as pernas. Pode ser ocasionalmente útil usar adicionalmente um suporte de ombro.

Finalmente, é importante acolchoar áreas sensíveis à pressão e colocar a cabeça em um anel de gel para evitar flexão excessiva da coluna cervical. O braço do lado operatório é posicionado lateralmente usando um suporte de braço e deve ser colocado abaixo do nível do ombro para evitar qualquer obstrução potencial durante a operação subsequente.

A disposição (a imagem mostra uma operação do lado direito) do cirurgião e assistentes ventralmente e oposto à enfermeira da sala de operações foi descrita pelo grupo de Copenhague liderado por Hendrik Hansen. Especialmente em VATS uniportal, mas também em VATS de 3 portais, o trabalho ótimo pode ser realizado aqui através da minitoracotomia anterolateral.

• Filme de anel de proteção de ferida (retrator de ferida)
• Instrumentação VATS padrão com instrumentos curvos
  • Um bisturi ultrassônico pode ser útil para uma preparação sem sangue e, assim, clara.
• Dispositivo de grampeamento endoscópico
  • Cartuchos de grampos com ponta curva auxiliam no contorno suave de vasos menores.
  • Em tecido pulmonar enfisematoso, o reforço de grampos antes da transecção do parênquima é aconselhável.
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-Operatória

Devido à dor causada pelo dreno torácico permanente, é aconselhável uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (por exemplo, Metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (por exemplo, Tilidina). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimentos) e para a diretriz atual Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática.

• Acompanhamento Médico
  • Controle de raio-X na mesa de operação
  • Dreno torácico com sucção de 20 mmHg por aproximadamente 2 dias pós-operatórios, remoção após controle de raio-X se a secreção for inferior a 250 ml/24h e não for detectado vazamento de ar
  • Controle broncoscópico do coto brônquico no 1º e 6º dia pós-operatório.
• Profilaxia de Trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios de respiração profunda e mobilização de secreções

• Progressão Dietética

Dieta regular

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide acompanhante

• Incapacidade para o Trabalho

Aproximadamente 14 dias, considerando o tipo de trabalho e a situação do paciente