Gestão perioperatória - Lobectomia VATS Uniportal do Lobo Médio

Oncológicas

• Tratamento de escolha para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas confirmado histologicamente no Estágio I, Estágio II e Estágio IIIA (T3N1) da UICC.
  • De acordo com a nova diretriz (2022), pacientes com tamanho de tumor <2cm ou capacidade cardiopulmonar limitada podem se submeter a uma ressecção anatômica de segmento com resultados comparáveis. 
• Remoção de metástases e nódulos centrais não confirmados.

Não Oncológicas

Limitado ao lobo correspondente:

• Alterações infecciosas como abscessos, micetomas, aspergiloma ou cavidades
• Resíduos pós-inflamatórios (ex.: após tuberculose)
• Bronquiectasia
• Redução de volume no enfisema pulmonar

• Diagnósticos Oncológicos

Em caso de suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada com contraste do tórax com abdome superior
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: Recomenda-se a broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião para reconhecer variantes normais anatômicas do sistema brônquico.
• Resistência Cardiopulmonar

A avaliação da resistência cardiopulmonar e a estimativa dos resultados pós-operatórios é um aspecto muito importante e às vezes desafiador da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= European Respiratory Society) e ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), o seguinte procedimento tem se mostrado eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional.
  • Se houver discrepância entre a resiliência baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhada) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser questionados criticamente e os testes repetidos se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), Pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permitem cirurgia até pneumonectomia do ponto de vista da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Se VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), a cirurgia até pneumonectomia é possível do ponto de vista da função pulmonar.
    • Se VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos de VO2max 10-20ml/kg/PC ou condições cardíacas limitantes, uma decisão individual interdisciplinar com colegas experientes é essencial, além de diagnósticos adicionais (por exemplo, cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares").

Diagnósticos Oncológicos

Em caso de suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada com contraste do tórax com abdome superior
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: Recomenda-se a broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião para reconhecer variantes anatômicas normais do sistema brônquico.

Resiliência Cardiopulmonar

A avaliação da resiliência cardiopulmonar e a estimativa dos resultados pós-operatórios é um aspecto muito importante e às vezes desafiador da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= European Respiratory Society) e ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), o seguinte procedimento tem se mostrado eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional.
  • Se houver discrepância entre a resiliência baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhada) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser revisados criticamente e o exame repetido se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), Pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permitem a cirurgia até pneumonectomia do ponto de vista da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Se VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), a cirurgia até pneumonectomia é possível do ponto de vista da função pulmonar.
    • Se VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos de VO2max 10-20ml/kg/PC ou condições cardíacas restritivas, uma decisão caso a caso interdisciplinar com colegas experientes é essencial, além de diagnósticos adicionais (por exemplo, cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares").

• Depilação da parede torácica direita, se necessário
• Antibiótico de dose única com Cefuroxima 1,5g intravenoso aproximadamente 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser explicados:

• Insuficiência do coto brônquico, fístula brônquica requerendo intervenção, possivelmente também reoperação
• Fístula aérea pós-operatória devido a lesões do parênquima pulmonar
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Re-sangramento pós-operatório com possível necessidade de reoperação
• Conversão para toracotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo de achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, particularmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, necessitando extensão correspondente do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paresia de corda vocal no lado afetado
• Lesões por posicionamento
• Arritmias cardíacas

Alternativa de tratamento: Em caso de diagnóstico oncológico, quimiorradioterapia definitiva

Anestesia por intubação com ventilação monopulmonar do lado oposto.

O posicionamento padrão para procedimentos cirúrgicos torácicos minimamente invasivos é a posição lateral hiperextendida.

• Dobradura da mesa cirúrgica no nível da ponta da escápula
• Alinhamento horizontal da parede torácica usando uma leve posição anti-Trendelenburg
• Estabilização da posição usando suportes laterais acolchoados na área do abdômen e da coluna lombar, bem como um travesseiro em forma de U entre as pernas. Pode ser ocasionalmente útil usar um suporte adicional para o ombro.

Finalmente, é importante acolchoar áreas sensíveis à pressão e posicionar a cabeça em um anel de gel para evitar flexão excessiva da coluna cervical. O braço do lado operatório é posicionado lateralmente usando um suporte de braço e deve ser colocado abaixo do nível do ombro para evitar obstrução potencial durante a operação subsequente.

A disposição conforme mostrada na imagem do cirurgião e assistente ventralmente e oposto à enfermeira da SO foi descrita pelo grupo de trabalho de Copenhague liderado por Hendrik Hansen. Especialmente em VATS uniportal, mas também em VATS de 3 portais, o trabalho ideal pode ser realizado aqui via a minitoracotomia localizada anterolateralmente.

• Folha de anel de proteção de ferida (retrator de ferida)
• Instrumentação VATS padrão com instrumentos curvos
  • Uma tesoura ultrassônica pode ser útil para uma preparação sem sangue e, assim, clara.
• Dispositivo de grampeamento endoscópico
  • Cartuchos de grampos com ponta curva auxiliam no contorno suave de vasos menores.
  • Em tecido pulmonar enfisematoso, o reforço com grampos antes da transecção do parênquima é aconselhável.
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-Operatória

Devido à dor causada pelo dreno torácico permanente, é aconselhável uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (por exemplo, metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (por exemplo, tilidina). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual Gerenciamento de Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

• Acompanhamento Médico
  • Controle de raio-X na mesa de operação
  • Dreno torácico com sucção de 20 mmHg por aproximadamente 2 dias pós-operatórios, remoção após controle de raio-X se o volume de secreção for inferior a 250 ml/24 h e não for detectado vazamento de ar
  • Controle broncoscópico do coto brônquico no 1º e 6º dia pós-operatório.
• Profilaxia de Trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios de respiração profunda e mobilização de secreções

• Progressão da Dieta

Dieta regular

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide acompanhante

• Incapacidade para o Trabalho

Aproximadamente 14 dias, considerando o tipo de trabalho e a situação do paciente