Gestão perioperatória - Correção de pectus excavatum

• Desejo do paciente
  • Particularmente durante a adolescência, há um prejuízo na autoestima, levando a estresse psicológico significativo.
• Índice de Haller > 3.25
• Limitação da resistência física
  • Aqui, a limitação da função de bomba cardíaca é particularmente relevante, enquanto a restrição pulmonar frequentemente desempenha um papel menor.
• Dor no peito e/ou nas costas
  • Deformidade torácica ou desalinhamentos resultantes da coluna, como escoliose ou cifose, podem promover dor.
• Raro: sintomas cardiopulmonares como arritmias e/ou infecções respiratórias frequentes

• contraindicação absoluta: 
  • Incapacidade de se submeter à anestesia
  • Alergia ao metal utilizado
  •  
• contraindicação relativa:
  • Tentativa promissora de terapia conservadora em casos leves.
  • Em alguns casos, outro método cirúrgico pode ser recomendado, especialmente em pacientes adultos devido à cartilagem ossificada e/ou assimetria significativa ou gravidade do pectus excavatum.

• RM do tórax (Redução da exposição à radiação em comparação à tomografia computadorizada com o mesmo valor diagnóstico em relação ao pectus excavatum)
• Teste de alergia ao metal usado na barra
  • Nota: Mesmo um teste de alergia negativo não exclui uma reação alérgica após a cirurgia.
• Ecocardiografia
• se aplicável, teste de função pulmonar e espiroergometria
• se aplicável, avaliação psicológica

• Raspar se necessário
• Antibiótico de dose única Cefuroxima 1,5g
• Cateter epidural ou bloqueio paravertebral conforme solicitação do paciente

Como se trata de um procedimento altamente eletivo, além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, as complicações às vezes raras, mas graves, também devem ser discutidas em detalhes:

• dor prolongada e intensa após a cirurgia
• pneumotórax
• deslocamento da barra de metal com possível necessidade de reoperação
• alergias ao metal, possivelmente necessitando de explantação.Concurrent
• lesão nos vasos torácicos internos com sangramento subsequente
• fratura do esterno
• lesão no parênquima pulmonar
• lesão no coração, por exemplo, perfuração com resultado potencialmente fatal

Anestesia por intubação de duplo lúmen.

Posição supina padrão, o braço direito pode ser flexionado no cotovelo e suspenso acima da cabeça, o braço esquerdo é abduzido. Finalmente, certifique-se de acolchoar áreas sensíveis à pressão e colocar a cabeça em um anel de gel.

O cirurgião fica do lado direito, com o assistente e a enfermeira cirúrgica do lado esquerdo do paciente.

Instrumentos para Correção de Pectus Excavatum:

• Bandeja Padrão VATS
• Instrumentos Especiais Adicionais:
  •      Ferramenta de Tunelamento (Espada)
  •      Alicates de Modelagem
  •      Ferro de Dobragem

• analgesia pós-operatória

Recomendam-se técnicas locais de gerenciamento da dor, como o cateter epidural ou bloqueio paravertebral. Adicionalmente, analgesia de acordo com o esquema de etapas da OMS com analgésicos não opioides (ex.: metamizol) e, se necessário, em combinação com um opioide de baixa dose (ex.: tilidina) é aconselhável.

• tratamento de acompanhamento médico

Controle de raios X após extubação na mesa cirúrgica

Terapia antibiótica perioperatória com cefazolina (100mg/kg de peso corporal em 3 doses) por 48 horas.

Antes da alta, raios X torácico a.p. e lateral em posição ereta. Acompanhamento aproximadamente 1,5 a 2 semanas após a alta para check-up clínico e 6 semanas pós-operatório para check-up clínico e radiológico (raios X torácico a.p. e lateral em posição ereta).

• profilaxia de trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT.

• fisioterapia

Terapia respiratória com "Triflow" a cada hora, mobilização a partir do 1º dia pós-operatório, exercícios de respiração profunda e mobilização de secreções, bem como instrução específica de fisioterapia.           

Por 6 semanas pós-operatórias, sem esportes, sem ciclismo, carga máxima de 2kg na frente do corpo e 5kg sobre os ombros, dormir de costas, evitando movimentos rotacionais na parte superior do corpo. Após a conclusão da 6ª semana pós-operatória, sem restrições de carga com evitação de esportes de contato até a remoção das barras de pectus após 3 anos.

• progressão dietética

Dieta regular

• regulação intestinal

Analgesia opioide acompanhante

• incapacidade para trabalho/escola

Considerando a atividade e a situação do paciente, aproximadamente 14 dias