Lobectomia em manga vs. Pneumonectomia
A lobectomia em manga tem vantagens significativas em comparação à pneumonectomia
- Redução da mortalidade e melhoria da qualidade de vida (1)
- Preservação do parênquima pulmonar funcional (2)
- Em caso de uma segunda malignidade no curso (por exemplo, no lado oposto), há a possibilidade de uma nova ressecção anatômica (3)
A ressecção em manga mais comum é a ressecção em manga superior à direita. Realizar uma pneumonectomia é cada vez menos justificado no contexto da ressecção em manga, pois a ressecção em manga mostra qualidade de vida significativamente melhor e menor morbidade e mortalidade com resultados oncológicos equivalentes. Portanto, na diretriz atual, a ressecção em manga foi recomendada não apenas para pacientes com função pulmonar limitada, mas para todos os pacientes onde tecnicamente viável em vez da pneumonectomia necessária de outra forma. Uma proporção de pneumonectomia para ressecções em manga inferior a 1:1,5 pode servir como referência de qualidade para indicação. (2)
Cicatrização Anastomótica
A cicatrização anastomótica está inerentemente em risco devido à linfadenectomia precedente com brônquio desvascularizado. Fatores predisponentes como diabetes mellitus, nicotina, quimio- ou radioterapia pré-operatória aumentam ainda mais o risco.
Material de Sutura: Todas as técnicas de sutura descritas na literatura (1 a 3 suturas contínuas, suturas de botão único) podem ser aplicadas com segurança sem diferenças significativas. No entanto, o material de sutura deve sempre ser um material monofilamento, absorvível, como Maxon, PDS ou Biosyn. (4)
Incongruência de Lúmen: O problema de lúmens incongruentes dos cotos brônquicos a serem anastomizados pode geralmente ser resolvido ajustando as distâncias dos pontos. Alternativamente, o brônquio menor pode ser cortado obliquamente para uma superfície de sutura maior ou o brônquio maior pode ser pregueado na parte membranosa. (5)
Sem Tensão: Para alcançar uma anastomose sem tensão, a mobilização recomendada do pulmão pela preparação no ligamento pulmonar deve ser realizada. Adicionalmente, uma incisão em U do pericárdio abaixo da veia pulmonar inferior (liberação pericárdica) ou mobilização dos brônquios principais preservando o suprimento vascular pode ser útil.
Suprimento Sanguíneo da Anastomose Brônquica e Cobertura com Retalho Pediculado
Após a transecção, o brônquio distal perde seu suprimento sanguíneo anterógrado e drenagem linfática. A curto prazo, pode ocorrer uma formação de shunt com fluxo sanguíneo retrógrado entre as artérias pulmonares e sistêmicas. Após cerca de 2 semanas, o suprimento sanguíneo é restaurado. Na pneumonectomia, a desvascularização desempenha um papel ainda maior, pois há perda sanguínea completa, e assim as taxas de distúrbios de cicatrização do coto brônquico após pneumonectomia são maiores do que as das anastomoses.
A causa mais comum de insuficiência anastomótica é o suprimento sanguíneo reduzido. A vascularização secundária descrita acima pode ser acelerada pelo contato com tecido vital, o que também minimiza a formação de uma estenose. (6) Opções incluem retalhos pediculados do músculo serrátil anterior, musculatura intercostal, tecido adiposo pericárdico ou almofada de gordura tímica.
Apesar do melhor suprimento sanguíneo, o benefício em termos de uma taxa de insuficiência menor através de tal cobertura não é claramente comprovado. (7)