Gestão perioperatória - Ressecção em manga uniportal por VATS do lobo superior direito

A indicação para uma ressecção em manga essencialmente corresponde às indicações "antigas" de uma pneumonectomia, quando o tecido pulmonar pode ser preservado por meio de uma ressecção em manga:

• Tumores com crescimento na origem do brônquio lobar e infiltração do brônquio principal adjacente
• Tumores envolvendo o brônquio intermediário ou brônquio lobar inferior proximal
• Envolvimento de linfonodos N1 com infiltração dos linfonodos na parede brônquica

• Falta de reserva cardiopulmonar para um procedimento de ressecção pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau mais elevado, como inibidores da agregação plaquetária (p. ex., Clopidogrel), NOACs (p. ex., Xarelto) ou antagonistas da vitamina K (p. ex., Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um conceito terapêutico em relação à indicação para anticoagulação, à possibilidade de ponte com heparina e ao risco de sangramento cirúrgico.

• Diagnósticos Oncológicos

Em caso de suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada do tórax com abdome superior, com contraste
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: A broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião é recomendada, especialmente para reconhecer variantes normais anatômicas do sistema brônquico.
• Resistência Cardiopulmonar

A avaliação da resistência cardiopulmonar e a estimativa dos resultados pós-operatórios é um aspecto muito importante e às vezes desafiador da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= Sociedade Respiratória Europeia) e ESTS (= Sociedade Europeia de Cirurgiões Torácicos), o seguinte procedimento provou ser eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional.
  • Se houver discrepância entre a resiliência baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhada) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser questionados criticamente e os testes repetidos se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permite cirurgia até pneumonectomia da perspectiva da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Se VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), a cirurgia até pneumonectomia é possível da perspectiva da função pulmonar.
    • Se VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos de VO2max 10-20ml/kg/PC ou condições cardíacas limitantes, além de diagnósticos adicionais (ex.: cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares"), uma decisão interdisciplinar de caso individual com colegas experientes é essencial.

• Depilação da parede torácica direita, se necessário
• Antibiótico de dose única com Cefuroxima 1,5g intravenosamente aproximadamente 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser esclarecidos:

• Insuficiência anastomótica, fístula brônquica requerendo intervenção, possivelmente também reoperação
• Estenose anastomótica requerendo intervenção, possivelmente reoperação
• Fístula aérea pós-operatória devido a lesões do parênquima pulmonar
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Hemorragia pós-operatória com possível necessidade de reoperação
• Conversão para toracotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo de achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, especialmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, necessitando extensão apropriada do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paresia de corda vocal no lado afetado
• Lesões por posicionamento
• Arritmias cardíacas

Tratamento alternativo: Em caso de diagnóstico oncológico, quimiorradioterapia definitiva

Anestesia por intubação com ventilação monopulmonar do lado oposto.

Para o posicionamento padrão em procedimentos cirúrgicos torácicos minimamente invasivos, recomenda-se a posição lateral estendida.

• Flexão da mesa cirúrgica no nível da ponta da escápula
• Alinhamento horizontal da parede torácica usando posicionamento anti-Trendelenburg leve
• Estabilização da posição usando suportes laterais acolchoados na área do abdômen e da coluna lombar, bem como um travesseiro em forma de U entre as pernas. Pode ser ocasionalmente útil usar um suporte adicional para o ombro.

Finalmente, é importante acolchoar áreas sensíveis à pressão e colocar a cabeça em um anel de gel para evitar flexão excessiva da coluna cervical. O braço do lado operatório é posicionado lateralmente usando um suporte de braço e deve ser colocado abaixo do nível do ombro para evitar obstrução potencial durante a operação subsequente.

O arranjo conforme mostrado na imagem do cirurgião e assistente ventralmente e oposto à equipe de enfermagem da sala de cirurgia foi descrito pelo grupo de trabalho de Copenhague liderado por Hendrik Hansen. Especialmente em VATS uniportal, mas também em VATS de 3 portas, o trabalho ideal pode ser realizado aqui através da minitoracotomia anterolateral.

• Anel de proteção de ferida em folha (retrator de ferida)
• Instrumentação VATS padrão com instrumentos curvos
  • Um bisturi ultrassônico pode ser útil para dissecção sem sangue e, portanto, clara.
• Dispositivo de grampeamento endoscópico
  • Cartuchos de grampos com ponta curva auxiliam no desvio suave de vasos menores.
  • Em tecido pulmonar enfisematoso, o reforço da linha de grampos é aconselhável antes da transecção do parênquima.
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-Operatória

Devido à dor causada pelo dreno torácico permanente, é aconselhável uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (ex., Metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (ex., Tilidina). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual Gerenciamento de Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

• Acompanhamento Médico
  • Controle de raio-X na mesa operatória
  • Dreno torácico com sucção de 20mmHg por aproximadamente 2 dias pós-operatórios, remoção após controle de raio-X se o volume de secreção for inferior a 250ml/24h e sem evidência de fístula aérea
  • Controle broncoscópico da anastomose no 1º e 6º dia pós-operatório.
• Profilaxia de Trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios respiratórios e mobilização de secreções

• Progressão Dietética

Dieta regular

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide concomitante

• Incapacidade para o Trabalho

Aproximadamente 14 dias, considerando o tipo de trabalho e a situação do paciente