Gestão perioperatória - Ressecção em manga uniportal por VATS do lobo superior direito

A indicação para uma ressecção em manga essencialmente corresponde às indicações "antigas" de uma pneumonectomia, quando o tecido pulmonar pode ser preservado por meio de uma ressecção em manga:

• Tumores com crescimento na origem do brônquio lobar e infiltração do brônquio principal adjacente
• Tumores envolvendo o brônquio intermediário ou brônquio lobar inferior proximal
• Envolvimento de linfonodos N1 com infiltração dos linfonodos na parede brônquica

• Falta de reserva cardiopulmonar para um procedimento de ressecção pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau mais elevado, como inibidores da agregação plaquetária (p. ex., Clopidogrel), NOACs (p. ex., Xarelto) ou antagonistas da vitamina K (p. ex., Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um conceito terapêutico em relação à indicação para anticoagulação, à possibilidade de ponte com heparina e ao risco de sangramento cirúrgico.

• Diagnósticos Oncológicos

Em caso de suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada do tórax com abdome superior, com contraste
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: A broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião é recomendada, especialmente para reconhecer variantes normais anatômicas do sistema brônquico.
• Resistência Cardiopulmonar

A avaliação da resistência cardiopulmonar e a estimativa dos resultados pós-operatórios é um aspecto muito importante e às vezes desafiador da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= Sociedade Respiratória Europeia) e ESTS (= Sociedade Europeia de Cirurgiões Torácicos), o seguinte procedimento provou ser eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional.
  • Se houver discrepância entre a resiliência baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhada) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser questionados criticamente e os testes repetidos se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permite cirurgia até pneumonectomia da perspectiva da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Se VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), a cirurgia até pneumonectomia é possível da perspectiva da função pulmonar.
    • Se VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos de VO2max 10-20ml/kg/PC ou condições cardíacas limitantes, além de diagnósticos adicionais (ex.: cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares"), uma decisão interdisciplinar de caso individual com colegas experientes é essencial.

• Depilação da parede torácica direita, se necessário
• Antibiótico de dose única com Cefuroxima 1,5g intravenosamente aproximadamente 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser esclarecidos:

• Insuficiência anastomótica, fístula brônquica requerendo intervenção, possivelmente também reoperação
• Estenose anastomótica requerendo intervenção, possivelmente reoperação
• Fístula aérea pós-operatória devido a lesões do parênquima pulmonar
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Hemorragia pós-operatória com possível necessidade de reoperação
• Conversão para toracotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo de achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, especialmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, necessitando extensão apropriada do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paresia de corda vocal no lado afetado
• Lesões por posicionamento
• Arritmias cardíacas

Tratamento alternativo: Em caso de diagnóstico oncológico, quimiorradioterapia definitiva