Gestão perioperatória - Trissegmentectomia uniportal S1-3 esquerdo com ICG

Oncológicas

• Ressecção poupadora de parênquima de carcinomas brônquicos
  • Para tumores < 2cm em estágios tumorais I e II
  • Se uma lobectomia não puder ser realizada devido à função pulmonar limitada ou comorbidades, recomenda-se a ressecção anatômica de segmento.
• Remoção de metástases e nódulos centrais não confirmados
   

Não Oncológicas

Restrito ao segmento correspondente:

• Alterações infecciosas como abscessos, micetomas, aspergiloma ou cavidades
• Resíduos pós-inflamatórios (ex.: após tuberculose)
• Bronquiectasia

• Falta de reserva cardiopulmonar para um procedimento de ressecção pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau mais elevado, como inibidores da agregação plaquetária (ex.: Clopidogrel), NOACs (ex.: Xarelto) ou antagonistas da vitamina K (ex.: Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um plano terapêutico quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

Diagnósticos Oncológicos

Em caso de suspeita de carcinoma brônquico, os exames de estadiamento delineados nas diretrizes devem ser realizados antes de qualquer cirurgia.

• Tomografia computadorizada do tórax com abdome superior, com contraste
• PET-CT
• RM do crânio
• Broncoscopia
  • Nota: Especialmente para reconhecer variantes normais anatômicas do sistema brônquico, recomenda-se uma broncoscopia pré-operatória pelo cirurgião.
     

Capacidade Cardiopulmonar

A avaliação da capacidade cardiopulmonar e a estimativa dos resultados pós-operatórios é um aspecto muito importante e às vezes desafiador da cirurgia torácica. Com base nos algoritmos da ERS (= European Respiratory Society) e ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), o seguinte procedimento provou ser eficaz:

• Diagnósticos básicos: Histórico médico, ECG
  • Se houver indicação de risco cardíaco perioperatório aumentado ('Revised-Cardiac-Risk-Index"), é necessária uma avaliação cardiológica adicional. 
  • Se houver discrepância entre a capacidade baseada na anamnese (subir escadas, jardinagem, caminhada) e os parâmetros dos testes de função pulmonar, os resultados devem ser questionados criticamente e os exames repetidos se necessário.
• Função pulmonar: Capacidade de difusão (DLCO), pletismografia corporal (FEV1)
  • FEV1 e DLCO >80% do valor previsto permitem cirurgia até pneumonectomia da perspectiva da função pulmonar.
  • FEV1 e DLCO <80% requerem diagnósticos adicionais usando espiroergometria e determinação da captação máxima de oxigênio (VO2max)
    • Se VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), cirurgia até pneumonectomia é possível da perspectiva da função pulmonar.
    • Se VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%), a cirurgia é contraindicada.

Especialmente em casos com VO2max 10-20ml/kg/PC ou condições cardíacas restritivas, além de diagnósticos adicionais (ex., cintilografia de perfusão, "contagem de segmentos pulmonares"), uma decisão individual interdisciplinar com colegas experientes é essencial.

• Tricotomia da parede torácica esquerda, se necessário
• Antibiótico em dose única com cefuroxima 1,5 g por via intravenosa cerca de 30 minutos antes da incisão da pele

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser explicados:

• Insuficiência do coto brônquico, fístula brônquica requerendo intervenção, possivelmente também reoperação
• Fístula aérea pós-operatória devido a lesões do parênquima pulmonar
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Hemorragia pós-operatória com possível necessidade de reoperação
• Conversão para toracotomia e possivelmente extensão da ressecção, abordagem dependendo dos achados intraoperatórios
• Lesão em estruturas adjacentes, particularmente a traqueia e brônquios principais, grandes vasos e o esôfago, necessitando extensão correspondente do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paresia de corda vocal no lado afetado
• Lesões de posicionamento
• Arritmias cardíacas

Tratamento alternativo: No caso de diagnóstico oncológico, quimiorradioterapia definitiva

Anestesia por intubação com ventilação monopulmonar do lado oposto.

Para o posicionamento padrão em procedimentos cirúrgicos torácicos minimamente invasivos (ilustrado aqui para operações do lado direito), recomenda-se a posição lateral estendida.

• Flexão da mesa operatória no nível da ponta da escápula
• Alinhamento horizontal da parede torácica usando uma leve posição anti-Trendelenburg
• Estabilização da posição usando suportes laterais acolchoados na área do abdômen e da coluna lombar, bem como um travesseiro em forma de U entre as pernas. Pode ser ocasionalmente útil usar adicionalmente um suporte para o ombro.

Finalmente, é importante acolchoar áreas sensíveis à pressão e colocar a cabeça em um anel de gel para evitar flexão excessiva da coluna cervical. O braço do lado operatório é posicionado lateralmente usando um suporte de braço e deve ser colocado abaixo do nível do ombro para evitar qualquer obstrução potencial durante a operação subsequente.

A disposição (a imagem mostra uma operação do lado direito) do cirurgião e assistente ventralmente e oposto à enfermeira da sala de operação foi descrita pelo grupo de trabalho de Copenhague liderado por Hendrik Hansen. Especialmente em VATS uniportal, mas também em VATS de 3 portais, o trabalho ótimo pode ser realizado através da minitoracotomia anterolateral.

• Anel de proteção de ferida em filme (retrator de ferida)
• Instrumentação VATS padrão com instrumentos curvos
  • Um bisturi ultrassônico pode ser útil para uma preparação sem sangue e, portanto, clara.
• Dispositivo de grampeamento endoscópico
  • Magazines de grampos com ponta curva auxiliam no desvio suave de vasos menores.
  • Em tecido pulmonar enfisematoso, o reforço da linha de grampos antes da transecção do parênquima é aconselhável.
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-Operatória

Devido à dor causada pela drenagem torácica, é aconselhável uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (p. ex., metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (p. ex., tilidina). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual Tratamento de Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

• Acompanhamento Médico
  • Controle de raio X na mesa de operação
  • Drenagem torácica com sucção de 20 mmHg por aproximadamente 2 dias pós-operatórios, com quantidade de secreção abaixo de 250 ml/24 h e sem evidência de fístula de ar, remoção após controle de raio X
  • Controle broncoscópico do coto brônquico no 1º e 6º dia pós-operatório.
• Profilaxia de Trombose

Profilaxia padrão de trombose por 14 dias com heparina de baixo peso molecular subcutânea, levando em consideração comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios de respiração profunda e mobilização de secreções

• Progressão Dietética

Dieta completa

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide acompanhante

• Incapacidade para o Trabalho

Aproximadamente 14 dias, considerando o tipo de trabalho e a situação do paciente