Gestão perioperatória - Amputação através do joelho do lado direito no estágio IV de Fontaine da doença arterial periférica – Cirurgia Vascular

• Doença arterial periférica (DAP) estágio IV de Fontaine do pé e parte distal da perna
• Se a reconstrução vascular periférica não for possível, a amputação transtibial deve ter sido descartada e opções de amputação mais distais esgotadas
• Idealmente, a artéria femoral profunda (AFP) deve estar patente, pois caso contrário a cicatrização do coto femoral está em risco; possivelmente, a reconstrução da AFP deve ser tentada primeiro

Classificação da DAP de acordo com o estágio de Fontaine e categoria de Rutherford

• Inoperabilidade geral
• A amputação pode ser realizada mais distalmente
• Necrose até cerca de uma largura de mão inferior ao joelho
• Infecção maciça dos vasos linfáticos na parte inferior da perna

DSA

• DSA pré-operatório obrigatório para demonstrar inoperabilidade local quanto à revascularização
• Nenhuma amputação maior sem angiografia em casos de DAP
• Possivelmente, medição transcutânea de pO2 para determinar o nível de amputação

Exames laboratoriais

• Hemograma completo
• Eletrólitos
• Parâmetros de função renal
• Coagulação
• Grupo sanguíneo

ECG em repouso

Radiografia de tórax

• Profilaxia antibiótica perioperatória
• Preparar 2 concentrados de hemácias

• Alergia/intolerância, p.ex., ao látex, medicamentos; resposta cardiovascular aguda; medidas de cuidados intensivos; possivelmente danos permanentes (p.ex., falência de órgãos, danos cerebrais, paralisia)
• Sangramento secundário, hematoma, possivelmente reoperação
• Transfusão de sangue alogênico / componentes sanguíneos: risco de contrair hepatite, HIV
• Danos à pele, tecidos e nervos devido ao posicionamento, medidas acompanhantes ao procedimento (injeções, desinfecção, corrente); possivelmente sequelas de longo prazo (dor, paralisia, inflamação, necrose)
• Cicatatrização de ferida prejudicada, infecção, osteíte, formação de fístula; possivelmente reoperação, reamputação, sepse
• Trombose/embolia
• Queloides, neuroma, dor fantasma (de membro)
• Comprometimento funcional do coto, membro contralateral ou coluna devido à distribuição incorreta de peso

• Anestesia epidural ou geral
• Cateter epidural para analgesia pós-operatória recomendado

• Supino
• Ambos os braços abduzidos
• Possivelmente toda a pelve elevada em 5 cm
• Deixar coxa e quadril móveis, drapejar pé e joelho

• O cirurgião posiciona-se no lado afetado
• Assistente de frente para o cirurgião
• Enfermeira instrumentadora adjacente ao assistente em direção aos pés do paciente

• Suporte para posicionamento do joelho flexionado (ver figura)
• Conjunto de amputação
• Luer
• Drenos
• Torniquete apenas em stand-by
• Suturas absorvíveis 3-0 ou 2-0 para ligaduras vasculares; suturas de pele 3-0 ou 4-0 ou grampos de pele

Analgesia pós-operatória:

• Siga este link para PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dores agudas perioperatórias e pós-traumáticas].
• Cateter epidural para analgesia pós-operatória recomendado

Cuidados pós-operatórios

• Curativo acolchoado do coto (sem compressão!), posicionamento confortável com o quadril levemente flexionado em 20–30°
• Remova os drenos após 24 horas se as secreções forem inferiores a 50 ml

Profilaxia de trombose venosa profunda

• Diretriz Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) (Profilaxia em tromboembolismo venoso (VTE))
• Fenprocumona ou NOACs após 8–10 dias, no mínimo

Deambulação

• Após 12 horas, sentar assistido
• Ver fisioterapia

Fisioterapia

• Após alguns dias, deambulação em andador com o membro residual envolto sem prótese
• Ajustar prótese após 4 a 6 semanas de cicatrização primária da ferida
• Auxílios técnicos: Bengalas, andadores, andadores de 4 rodas, cadeira de rodas, assento elevado para vaso sanitário

Dieta

• 4-5 horas após a cirurgia

Evacuação intestinal

• Auxiliar a partir do dia pós-operatório 3, se necessário

Incapacidade para o trabalho

• A maioria dos pacientes incapaz de trabalhar devido à idade e gravidade da doença