Bypass aortobifemoral para doença arterial periférica estágio Fontaine IIb–III

Incisão cutânea longitudinal cerca de 1 cm lateral à artéria femoral e transecção do subcutâneo com hemostasia meticulosa. Enquanto poupa os linfáticos divida os coletores laterais imediatamente inferior à virilha entre grampos e segure as extremidades por ligadura com sutura. Diseque e laçe as artérias femoral comum, superficial e profunda Palpe as paredes dos vasos (qualidade, calcificação).

Dicas:

1. O primeiro passo é expor a virilha para que a cavidade abdominal permaneça aberta apenas pelo menor tempo possível. Como resultado, o paciente esfria menos rapidamente, o que melhora a fase pós-operatória e permite uma extubação mais rápida.

2. O acesso lateral à artéria femoral permite o fechamento escalonado da virilha. Isso assegura melhor a reconstrução vascular, e distúrbios superficiais de cicatrização de feridas, como necrose da margem da ferida, não resultam necessariamente em infecção profunda.

3. Especialmente na DAOP estágio Fontaine IV, os linfáticos e linfonodos estão frequentemente bastante enlargados e representam uma fonte potencial de infecção em cirurgia vascular A dissecção cuidadosa com instrumentos da ferida e nenhuma manipulação grosseira dos tecidos com os dedos é, portanto, imperativa!

4. A artéria circunflexa femoral medial está localizada posteromediad (femoral artery ->deep femoral artery -> medial circumflex femoral artery). Sua localização e calibre variam muito, e frequentemente apresenta um calibre grande. Deve ser laçada separadamente e clampeada depois, pois lesões nesse vaso podem resultar em sangramento que pode ser difícil de controlar.

5. Na DAOP estágio Fontaine IV e durante procedimentos repetidos, aderências pronunciadas entre a artéria femoral e a veia femoral profunda geralmente complicam o campo. Nesses casos, espera-se uma dissecção demorada.

Após o clampeamento cruzado e incisão longitudinal da bifurcação femoral, instile 2000 UI de solução salina heparinizada a montante na artéria femoral e a jusante nas artérias femorais superficial e profunda. Identifique um nível de dissecção adequado e realize a TEA local.

Após inserir um curativo de gaze úmida (fixado com um clipe) e cobrir a ferida na virilha com uma toalha abdominal úmida, repita o mesmo procedimento na virilha esquerda (não ilustrado).

Dicas:

1. Não force a dissecção periférica.

2. Assegure exposição adequada distal até que um segmento mole da artéria seja alcançado.

3. Se necessário, fixe as placas remanescentes sem margens proximais afiladas após a TEA com suturas.

4. Planeje para uma possível profundoplastia, que requer exposição até a 3ª divisão do vaso.

5. Se a TEA dos vasos inguinais resultar em uma parede vascular fina e frágil, e a sutura vascular cortar facilmente, a situação pode ser salva por um truque. Para isso, dissecar uma tira de fáscia dos músculos da coxa superior, aplicá-la contra o exterior do vaso e usá-la como um pledget para reforçar a sutura da parede do vaso. Nesse caso, os pontos passam através tanto da parede do vaso quanto do pledget fascial. Desde o início isso impedirá não apenas que os pontos cortem, mas também reparará uma parede vascular que já foi rasgada. 

Realize a laparotomia mediana do xifóide até a sínfise, mantendo-se à esquerda do umbigo.

Dicas:

1. Mantenha uma distância adequada do umbigo e não incise a pele tangencialmente, pois isso pode resultar em necrose da borda da ferida.

2. Se a incisão lesionar a cartilagem xifoide, isso pode desencadear ossificação heterotópica da cicatriz. A incisão deve, portanto, começar ligeiramente lateral ao xifóide.

Após explorar o abdômen, empurre o cólon transverso para o abdômen superior e o intestino delgado para fora da cavidade abdominal. Abra o retroperitônio ligeiramente lateral à direita e anterior à aorta palpável e ao eixo ilíaco direito, enquanto protege a artéria mesentérica inferior (AMI).

Pela dissecção digital romba, prepare os túneis para passar os ramos do enxerto mais tarde. À direita, o dedo da mão esquerda no músculo iliopsoas permanece lateral à veia cava inferior, à esquerda na parte de trás da artéria ilíaca. Faça o túnel em ambos os lados posterior ao ureter (ramos de enxerto colocados incorretamente podem resultar em estenose ureteral). Das virilhas, o dedo da mão direita faz o túnel posterior ao ligamento inguinal respectivo. Os dedos de tunelamento de ambas as mãos devem se tocar no retroperitônio.

Dicas:

1. Quanto mais marcadas forem as estenoses da aorta e do eixo ilíaco, mais pronunciadas são as colaterais no retroperitônio e causam sangramento quando seccionadas, o qual deve ser estancado imediatamente.

2. Exponha a aorta até a veia renal esquerda transversante, porque na maioria dos casos um segmento adequado para clampeamento cruzado só será encontrado lá.

Enlaçar a AMI e administrar 5000 UI de heparina sistemicamente. Clampear cruzado a aorta inferior à IMA, com o clamp distal colocado superior à bifurcação aórtica. Após a divisão transversa da aorta, fechar o coto distal com uma sutura contínua de monofilamento (4-0).

Nota:

No vídeo, a anastomose central é confeccionada inferior à origem da IMA ainda patente. Se a anastomose central deve ser confeccionada superior à origem da IMA, o angiograma pré-operatório deve ser examinado em detalhes para ascertar se a perfusão intestinal ainda será garantida sem a IMA via artéria mesentérica superior e anastomose de Riolan, artéria marginal de Drummond ou a variante rara "anastomose de William e Klopp". Se sim, a IMA pode ser ligada. Caso contrário, ela deve ser reinserida no enxerto aórtico.

Com uma sutura contínua de monofilamento (4-0), anastomosar um enxerto de Dacron tricotado úmido de baixa porosidade com o coto aórtico central. Após posicionar o enxerto na parte superior do abdômen, colocar 4–6 pontos de uma sutura contínua na parede posterior na técnica de paraquedas e, em seguida, descer suavemente o enxerto sobre o coto aórtico. Completar a sutura ao longo da parede anterior. Após verificar a anastomose quanto a vazamentos, aspirar todo o sangue no enxerto (não mostrado).

Dicas:

1. O segmento central do enxerto deve ser o mais curto possível para impedir que os ramos se afastem com formação subsequente de estenose.

2. Se um procedimento de tríade (enxerto aorto-ilíaco, profundoplastia, simpatectomia lombar) for planejado em oclusão da artéria femoral superficial, a simpatectomia lombar pode ser realizada como parte desta etapa na operação.