Evidência - Bypass aortobifemoral para doença arterial periférica estágio Fontaine IIb–III

A isquemia de membro pode ser dividida em uma forma aguda e uma forma crônica. O diagnóstico de isquemia aguda deve ser realizado imediatamente, a revascularização imediata é necessária na maioria dos casos. A isquemia crítica de membro crônica é a forma mais grave da doença arterial oclusiva periférica (DAOP). Ela é caracterizada por dor em repouso ou necrose ou gangrena.

A isquemia aguda de membro (“isquemia aguda de membro”, IAM) representa uma hipoperfusão agudamente ocorrida do membro, que não é mais antiga do que 2 semanas. As causas geralmente são embolizações ou tromboses locais com base em uma patologia pré-existente, como DAOP.

A isquemia crônica de membro (“isquemia crônica de membro”, ICM) refere-se à dor em repouso ou lesões cutâneas isquêmicas, como úlceras ou gangrena (estágio Fontaine III e IV ou categorias Rutherford 4–6). Ela tem uma alta associação com eventos cerebrovasculares e cardiovasculares. Fala-se de cronicidade quando os sintomas persistem por mais de 2 semanas.

Critérios TASC II

O documento de consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) trata de aspectos da revascularização na DAOP [1]. De acordo com os critérios TASC, opções de tratamento terapêutico podem ser derivadas dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e suas regiões de localização decidem sobre a terapia: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Diretrizes

Na diretriz S3 da Sociedade Alemã de Angiologia/Sociedade de Medicina Vascular sobre o diagnóstico, terapia e acompanhamento da DAP, o seguinte é observado em relação à ICM, entre outras coisas [2]:

• O objetivo primário na ICM é a revascularização rápida e suficiente independente das técnicas de tratamento utilizadas.
• A eliminação de obstruções de influxo tem prioridade sobre o tratamento de lesões a jusante em lesões multiníveis.
• Na ICM, lesões de influxo e subsequentes lesões de efluxo devem ser tratadas por terapia intervencionista o máximo possível.
• Uma combinação de procedimentos cirúrgicos abertos e tratamento endovascular intraoperatório é útil na presença simultânea de estenoses de alto grau ou oclusões da A. femoralis communis, da A. femoralis profunda e lesões no trato de influxo aorto-ilíaco e/ou no trato de efluxo femoropoplíteo (procedimento híbrido).
• O tratamento endovascular deve ser preferido se os achados angiomorfológicos sugerirem que um resultado comparável à terapia cirúrgica aberta pode ser alcançado em relação ao sucesso técnico.
• As intervenções endovasculares devem ser preferidas se houver um risco cirúrgico aumentado para o procedimento cirúrgico comparável devido a comorbidades.
• Procedimentos endovasculares devem ser realizados primariamente no tratamento de lesões femoropoplíteas. Na situação TASC-D sem risco cirúrgico aumentado, expectativa de vida não significativamente restrita e disponibilidade de uma veia autóloga, procedimentos de bypass devem ser preferidos.
• Em lesões da A. poplitea, angioplastia com balão deve ser realizada primariamente.
• Em pacientes com isquemia crítica, lesões vasculares infrapoplíteas devem ser tratadas primariamente de forma endovascular. Procedimentos cirúrgicos vasculares podem ser considerados desde que o risco cirúrgico seja aceitável e uma veia autóloga esteja disponível.

As recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) em colaboração com a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) para pacientes com CI e CLI incluem, entre outras [3]:

1. Revascularização de lesões oclusivas aorto-ilíacas

• Para lesões curtas < 5 cm, recomenda-se uma estratégia endovascular como primeira opção.
• Para oclusões aorto-ilíacas, o bypass aorto-(bi)-femoral deve ser considerado, desde que os pacientes estejam aptos cirurgicamente.
• Em pacientes com comorbidades graves, a estratégia endovascular deve ser considerada para oclusões de segmento longo e/ou bilaterais.
• Para lesões aorto-ilíacas, com expertise apropriada, uma intervenção endovascular pode ser realizada como primeira medida, desde que uma opção operatória subsequente não seja prejudicada.
• Para uma oclusão aórtica que se estende às artérias renais, a intervenção aberta deve ser considerada, desde que o paciente esteja apto.
• Um procedimento híbrido – colocação de stent ilíaco combinada com endarterectomia femoral ou bypass – é considerado para oclusões iliofemorais.
• Na ausência de alternativas à revascularização, um bypass extra-anatômico pode ser considerado.
• A implantação primária de stent deve ser considerada em vez de colocação de stent provisória.

2. Revascularização de lesões oclusivas femoropoplíteas

• A estratégia endovascular como primeira opção é recomendada para lesões oclusivas curtas (< 25 cm).
• Stenting primário, bem como balões revestidos com fármacos, podem ser considerados para lesões de segmento curto (< 25 cm).
• Balões revestidos com fármacos podem ser considerados para o tratamento de reestenose in-stent.
• A cirurgia de bypass é indicada para lesões longas (≥ 25 cm) da artéria femoral superficial, desde que os pacientes não tenham alto risco para intervenção cirúrgica, uma veia autóloga esteja disponível e a expectativa de vida exceda 2 anos. Para pacientes que não estão em condições suficientes, a terapia endovascular pode ser considerada.
• Para o bypass femoropoplíteo, a veia safena autóloga é o material de bypass de escolha.

As diretrizes do  American College of Cardiology (ACC) e da  American Heart Association (AHA) fornecem, entre outras coisas, as seguintes recomendações para CLI [4]:

• Em pacientes com CLI, a revascularização deve ser realizada sempre que possível para minimizar a perda de tecido.
• Antes de uma amputação, uma equipe interdisciplinar deve avaliar as possibilidades de revascularização.

1. Revascularização Endovascular

• Intervenções endovasculares são recomendadas para restaurar a perfusão no pé em pacientes com feridas não cicatrizantes ou gangrena. Para dor isquêmica em repouso, uma abordagem passo a passo em procedimentos endovasculares é recomendada.
• Um tratamento endovascular direcionado ao angiossoma pode ser considerado em pacientes com CLI e feridas não cicatrizantes ou gangrena.

2. Revascularização Cirúrgica

• Se um bypass para as artérias poplítea ou infrapoplíteas for planejado, ele deve ser realizado com uma veia autóloga.
• Procedimentos cirúrgicos são recomendados para restaurar o fluxo sanguíneo no pé em pacientes com feridas não cicatrizantes ou gangrena.
• Se o tratamento endovascular falhar e nenhuma veia autóloga adequada estiver disponível, um enxerto protético pode ser usado como substituto.
• Para pacientes com dor isquêmica em repouso, uma abordagem passo a passo em intervenções cirúrgicas  é recomendada. 

1. Intervenção Percutânea vs. Cirurgia de Bypass em CLI

A maior meta-análise até o momento sobre este tópico inclui mais de 45 estudos com um total de quase 21.000 pacientes e data de 2018 [5]. A comparação da intervenção vascular percutânea (ER) com a cirurgia de bypass aberta (OR) mostrou:

• ER reduziu o risco de mortalidade em 30 dias, eventos adversos cardíacos e cerebrovasculares maiores e infecções de feridas, mas aumentou o risco de mortalidade a longo prazo e falha da patência primária.
• ER apresentou pior desempenho em comparação com bypasses autólogos em termos de patência secundária e levou a mais amputações a longo prazo.

Os autores da meta-análise concluíram que OR representa a melhor escolha para pacientes em boa condição geral e com expectativa de vida relativamente longa, especialmente se material de bypass autólogo estiver disponível.

Uma Revisão Cochrane de 2017 examinou a efetividade da cirurgia de bypass para isquemia crônica em comparação com outras intervenções (PTA, endarterectomia, trombendarterectomia, trombólise, treinamento de exercícios e estimulação da medula espinhal)[6]:

• Na comparação de bypass vs. PTA, os bypasses mostraram complicações precoces não trombóticas mais frequentes, mas foram associados a taxas de sucesso técnico mais altas.
• Um ano após a intervenção, a patência primária foi maior no grupo de bypass do que após PTA; quatro anos depois, nenhuma diferença foi encontrada.
• Em relação à mortalidade, melhoria clínica, taxas de amputação e taxas de reintervenção, nenhuma diferença pôde ser identificada entre os grupos de bypass e PTA.

Os autores concluíram que há apenas evidências limitadas de alta qualidade sobre a efetividade da cirurgia de bypass em comparação com outros métodos de tratamento.

Diferenças de desfecho específicas de gênero na revascularização da extremidade inferior

Uma revisão sistemática com meta-análise examinou a influência do gênero nos desfechos da revascularização da extremidade inferior [7]. Foram considerados 40 estudos, 15 estudos relataram desfechos após OR, 19 após ER, os restantes incluíram procedimentos mistos:

• As mulheres apresentaram, em comparação aos homens, uma mortalidade de 30 dias significativamente maior, taxa de amputação, trombose precoce do enxerto, taxa de embolização, complicações no local de acesso, bem como mais complicações gerais (cardiopulmonares, cerebrais).
• Não foram encontradas diferenças em relação a reintervenções e complicações renais.
• Na análise dos resultados em relação a OR e ER, o risco aumentado de mortalidade pós-operatória e complicações em mulheres persistiu. No entanto, nos desfechos de longo prazo, não foram encontradas diferenças significativas entre homens e mulheres.

Como razões para os desfechos menos favoráveis em mulheres, os autores citam, entre outros, a idade do paciente (as mulheres eram mais velhas que os homens no momento da intervenção) e, em comparação aos homens, um subfornecimento às mulheres de inibidores de agregação plaquetária, estatinas e medicação cardiovascular.

Revascularização Direcionada por Angiossomo na ICM

Angiossomos são áreas de pele e tecido supridas por artérias chamadas de fonte. No pé humano, há 6 dessas artérias (A. plantaris medialis, - lateralis, ramo calcaneal da A. tibialis posterior, ramo lateral e medial da A. fibularis, A. dorsalis pedis). A taxa de cicatrização de feridas pretende ser melhorada pela revascularização direta, ou seja, criando um bypass para um segmento que supre diretamente o angiossomo.

Existe uma revisão sistemática com meta-análise sobre o tema de revascularização direcionada por angiossomo na ICM de 2017, que inclui quase 4000 pacientes [8]. Comparada à revascularização indireta (IR), a revascularização direta (DR) melhorou significativamente a cicatrização de feridas, taxa de amputação maior e sobrevivência livre de amputação. Em uma análise de sensibilidade, no entanto, a significância para a taxa de amputação maior na cirurgia de bypass foi perdida, e também não houve diferenças entre IR e DR em relação à sobrevivência geral.

Os autores concluíram que a teoria do angiossomo é apoiada por sua análise pelo menos para o tratamento endovascular. Os resultados entre ER e IR são semelhantes assim que vasos colaterais estão presentes, de modo que pacientes sem colaterais se beneficiam mais da DR, razão pela qual o conceito de angiossomo parece menos útil para a cirurgia de bypass.

Próteses Vasculares de Politetrafluoretileno (PTFE) com Superfícies Luminares Ligadas a Heparina vs ePTFE Bruto (REPLACE)

Células-Tronco Mesenquimais Alogênicas para a Terapia de Isquemia Crítica de Membro

Registro Periférico de Resultados Clínicos Endovasculares "The PRIME Registry" (PRIME)

Melhor Terapia Endovascular vs. Melhor Terapia Cirúrgica em Pacientes com Isquemia Crítica de Membro (BEST-CLI)

Estudo Norueguês de Cirurgia Aórtica Laparoscópica (NLAST)

Diretrizes 

Sociedade Alemã de Angiologia – Sociedade de Medicina Vascular (2015) Diretriz S3 para o Diagnóstico, Terapia e Cuidados de Seguimento da Doença Oclusiva Arterial Periférica. Registro AWMF Nº 065/003 Diretrizes ESC sobre o diagnóstico e tratamento de doenças arteriais periféricas, em colaboração com a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS): Documento cobrindo doença aterosclerótica das artérias carótidas e vertebrais extracranianas, mesentéricas, renais, de extremidades superiores e inferiores. Endossado por: a Organização Europeia de Acidente Vascular Cerebral (ESO) a força-tarefa para o diagnóstico e tratamento de doenças arteriais periféricas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS). Eur Heart J 2018 39:763–816 Diretriz AHA/ACC sobre o manejo de pacientes com doença arterial periférica de extremidades inferiores: um relatório da Força-Tarefa do American College of Cardiology/American Heart Association sobre Diretrizes de Prática Clínica. J Am Coll Cardiol 2016 69:e71–e126

Literatura sobre este tópico

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Consenso Inter-Sociedades para o Manejo da Doença Arterial Periférica (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.

2. Lawall H, Huppert P, Rümenapf G, Sociedade Alemã de Angiologia – Sociedade de Medicina Vascular (2015) Diretriz S3 para o Diagnóstico, Terapia e Cuidados de Seguimento da Doença Oclusiva Arterial Periférica. Registro AWMF Nº 065/003

3. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL et al (2018) Diretrizes ESC 2017 sobre o diagnóstico e tratamento de doenças arteriais periféricas, em colaboração com a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS): Documento cobrindo doença aterosclerótica das artérias carótidas e vertebrais extracranianas, mesentéricas, renais, de extremidades superiores e inferiores. Endossado por: a Organização Europeia de Acidente Vascular Cerebral (ESO) a força-tarefa para o diagnóstico e tratamento de doenças arteriais periféricas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS). Eur Heart J 39:763–816

4. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C et al (2017) Diretriz AHA/ACC 2016 sobre o manejo de pacientes com doença arterial periférica de extremidades inferiores: um relatório da Força-Tarefa do American College of Cardiology/American Heart Association sobre Diretrizes de Prática Clínica. J Am Coll Cardiol 69:e71–e126

5. Wang J, Shu C, Wu Z, Zhao J, Ma Y, Huang B, Yuan D, Yang Y, Bian H, He Y, Wang Z (2018) Intervenções vasculares percutâneas versus cirurgias de bypass em pacientes com isquemia crítica de membros: uma meta-análise abrangente. Ann Surg 267:846–857

6. Antoniou GA, Georgiadis GS, Antoniou SA, Makar RR, Smout JD, Torella F (2017) Cirurgia de bypass para isquemia crônica de membros inferiores. Cochrane Database Syst Rev 4:CD002000

7. Wang J, He Y, Shu C, Zhao J, Dubois L (2017) O efeito do gênero nos resultados após revascularização de extremidades inferiores. J Vasc Surg 65:889–906

8. Jongsma H, Bekken JA, Akkersdijk GP, Hoeks SE, Verhagen HJ, Fioole B (2017) Revascularização dirigida por angiossomo em pacientes com isquemia crítica de membros. J Vasc Surg 65:1208–1219

Almasri J, Adusumalli J, Asi N, Lakis S, Alsawas M, Prokop LJ, Bradbury A, Kolh P, Conte MS, Murad MH. Uma revisão sistemática e meta-análise de resultados de revascularização de isquemia crônica ameaçadora de membro infrainguinal. J Vasc Surg. 2018 Aug;68(2):624-633.

Hossain S, Leblanc D, Farber A, Power AH, DeRose G, Duncan A, Dubois L. Bypass infrainguinal após intervenção endovascular falhada comparado com bypass primário: Uma revisão sistemática e meta-análise. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Nov 1.

Isaji T, Hashimoto T, Yamamoto K, Santana JM, Yatsula B, Hu H, Bai H, Jianming G, Kudze T, Nishibe T, Dardik A. Melhorando o resultado de enxertos de veia: Os cirurgiões vasculares deveriam transformar veias em artérias? Ann Vasc Dis. 2017 Mar 24;10(1):8-16.

Lichtenberg M, Schreve MA, Ferraresi R, van den Heuvel DAF, Ünlü Ç, Cabane V,  Kum S. Arterialização venosa cirúrgica e endovascular para tratamento de isquemia crítica de membro. Vasa. 2018 Jan;47(1):17-22.

Patel RAG, Sakhuja R, White CJ. O tratamento médico e endovascular da doença arterial periférica: Uma revisão das diretrizes e ensaios clínicos pivotal. Curr Probl Cardiol. 2018 Nov 30.

Rudofker EW, Hogan SE, Armstrong EJ. Prevenindo amputações maiores em pacientes com isquemia crítica de membro. Curr Cardiol Rep. 2018 Jul 10;20(9):74.

Thompson JR, Henke PK. Manejo contemporâneo da isquemia crítica de membro. Adv  Surg. 2018 Sep;52(1):257-274.

Uccioli L, Meloni M, Izzo V, Giurato L, Merolla S, Gandini R. Isquemia crítica de membro: desafios atuais e perspectivas futuras. Vasc Health Risk Manag. 2018 Apr 26;14:63-74.

Yong KW, Choi JR, Mohammadi M, Mitha AP, Sanati-Nezhad A, Sen A. Terapia com células-tronco mesenquimais para tecidos isquêmicos. Stem Cells Int. 2018 Oct 8;2018:8179075.