1. Curso precoce (pós-op., dia ≤ 30)
Sangramento secundário, hematoma
- Causas: Erros técnicos como falha na sutura; ligaduras deslizadas; hemostasia inadequada; também: sangramento no trajeto da agulha; lesões vasculares iatrogênicas; cirurgia sob inibição da agregação plaquetária
- Manejo: Manejo urgente de hemorragia ativa e hemodinamicamente significativa; indicação ampla para evacuação de hematomas como terreno fértil para infecção e possivelmente também compressão de outras estruturas (síndrome compartimental)
- Prevenção: Dissecação cuidadosa, hemostasia meticulosa
Oclusão trombótica/embólica precoce da revascularização arterial
- Causa: Principalmente erro técnico
- Diagnóstico: Ultrassonografia duplex codificada por cores, possivelmente ACT.
- Manejo: Cirurgia de revisão, embolectomia se necessário; monitoramento do status de coagulação
- Prevenção: Técnica cirúrgica cuidadosa, atraumática e anatomicamente correta
Infecção de ferida
- Diagnóstico: Achados locais, painel laboratorial, febre
- Manejo: Se inevitável, ferida aberta; coletar swab para microbiologia; debridamento; terapia de ferida por pressão negativa (TFPN), se necessário; antibióticos de acordo com o teste de suscetibilidade
- Cuidado: Na presença de material aloplástico (enxerto vascular), a causa pode sempre ser infecção do enxerto em si; inversamente, uma infecção de ferida também pode se espalhar para material aloplástico!
- Prevenção: Técnica cirúrgica cuidadosa, atraumática e anatomicamente correta, hemostasia meticulosa, evitar lesões de vasos linfáticos
Infecção de enxerto
- Fatores de risco: Idade; diabetes; obesidade; desnutrição; gangrena / úlcera; duração da hospitalização pré-op.; duração da cirurgia; acesso inguinal; perda sanguínea; cirurgia de revisão; linfocelo; hematoma; seroma; distúrbios de cicatrização de ferida; infecção de ferida
- Quadro clínico variado: Achados bastante brandos (parâmetros de inflamação elevados); infecções febris até progressão dramática com sangramento ativo/perfuração, erosão de órgãos adjacentes com formação de fístula
- Avaliação diagnóstica: Achados clínicos; painel laboratorial incluindo swab e hemocultura para microbiologia; ultrassonografia abdominal (líquido perigraft) ou ACT (gás perigraft retido indicando colonização microbiana); ultrassonografia duplex codificada por cores; cintilografia de granulócitos; tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose (atividade metabólica perigraft)
- Manejo: Tratamento cirúrgico de infecções (cirurgia de revisão, remoção ou substituição do enxerto, possivelmente com enxerto revestido de prata ou antibiótico), antibióticos de acordo com o teste de suscetibilidade
- Prevenção: Técnica cirúrgica cuidadosa, atraumática e anatomicamente correta, hemostasia meticulosa, evitar lesões de vasos linfáticos
Síndrome compartimental
- Causa: Reperfusão após isquemia completa ou incompleta danifica a membrana capilar com aumento da permeabilidade e formação de edema nos tecidos moles, resultando em aumento da pressão no compartimento muscular com perda de tecido
- Sintomas: Ver Sinais de Alerta
- Avaliação diagnóstica: Sintomas, ver Sinais de Alerta; quantificar por medição da pressão intracompartimental (medições de 30-50 mm Hg por mais de 6 horas e pressões acima de 50 mm Hg são patológicas)
- Manejo: Dermatofasciotomia imediata com incisão fascial longitudinal completa de todos os compartimentos musculares; posteriormente dermatotração via pele artificial ou TFPN, enxerto em malha
Fístula linfática, linfocelo
- Risco: Acesso inguinal predestinado para lesão dos linfáticos
- Diagnóstico: Achado clínico localizado
- Tratamento: Manejo não cirúrgico de linfocelos considerando o risco de infecção; fístulas linfáticas devem ser drenadas sem sucção por um período prolongado, alternativamente após exclusão de infecção injeção de selante de fibrina ou cirurgia de revisão com ligadura por sutura (azul de metileno, lupas), muito raramente cirurgia plástica
- Prevenção: Acesso lateral preserva os linfáticos; deslocar o tecido linfático anteromediad
Isquemia do cólon e órgãos pélvicos
- Causa: Ligadura/oclusão da artéria mesentérica inferior, razão pela qual o sigmoide (86%) e o cólon descendente (60%) são mais frequentemente afetados
- Sintomas: Fezes com sangue; diarreia; dor abdominal; peritonite
- Avaliação diagnóstica: Retossigmoidoscopia, possivelmente colonoscopia (cuidado: risco aumentado de perfuração!); painel laboratorial é inespecífico!
- Manejo: Abordagem não cirúrgica de esperar e ver apenas em caso de isquemia mucosa transitória/gravidade A; caso contrário, ressecção intestinal dependendo da localização, possivelmente procedimento de Hartmann
- Prevenção: Em procedimentos primários, indicação ampla para anastomose da AMI com o enxerto, se houver sinais de isquemia durante o clampeamento cruzado
Incontinência urinária ou fecal; claudicação glútea incluindo necrose das nádegas e disfunção sexual podem ser causadas por comprometimento dos ramos das artérias ilíacas internas.
Lesão isquêmica da medula espinhal e paraplegia
- Causa: Perfussão prejudicada da medula espinhal devido a cirurgia de enxerto aórtico aberto ou overstenting endovascular de artérias relevantes para a perfusão espinhal em combinação com outros fatores de risco, como hipotensão perioperatória, perda sanguínea importante/anemia; especialmente em cirurgia torácica e toracoabdominal combinada
Se pelo menos dois territórios da perfusão espinhal forem comprometidos, a probabilidade de isquemia espinhal aumenta.
- Sintomas: Variam de parestesia transitória menor e disfunção da bexiga e intestino grosso a paraplegia total com confinamento vitalício à cama e cuidados de enfermagem
- Manejo: Elevação da pressão de perfusão espinhal, ex.: elevação da pressão arterial média por medicamentos e colocação de dreno de LCR para reduzir a contrapressão da perfusão arterial nos espaços de LCR
- Prevenção: Prevenção de fases hipotensivas intra e pós-operatórias e, após oclusão de artéria segmentar, manutenção de pressão arterial média de 80-90 mm Hg por pelo menos 48 h; colocação profilática de drenagem de LCR se pelo menos dois territórios da perfusão espinhal (ver acima) estiverem comprometidos e não puderem ser restaurados por medidas de revascularização (ex.: bypass carótido-subclávio); saturação venosa central (ScvO2) perioperatória adequada de ≥70% e pressão venosa central (PVC) intraoperatória de ≤10 mmHg; manter nível de hemoglobina ≥ 8 mg/dl e perda sanguínea intraoperatória o mais baixa possível; salvamento de células; extubação pós-op. rápida para avaliar o status neurológico; acompanhamento
Complicações sistêmicas
- Por exemplo, síndrome coronariana aguda; infarto do miocárdio; pneumonia; eventos cerebrovasculares; insuficiência renal -> manejo interdisciplinar apropriado
Curso tardio (pós-op., dia> 30)
Pseudoaneurisma
- Causa: Sangramento no tecido circundante com formação de hematoma extravascular pulsante após punção vascular perto de anastomoses e angioplastia com patch, também devido a infecção/falha na sutura
- Avaliação diagnóstica: Ultrassonografia duplex codificada por cores (fluxo sanguíneo perivascular circulante, evidência de colo de aneurisma com fluxo oscilante)
- Manejo: Observação vigilante em aneurismas pequenos assintomáticos, caso contrário reparo endovascular ou aberto
Oclusão tardia do eixo arterial revascularizado por estenose
Aneurisma de sutura
- Causa: Suturas rompidas; anastomose aórtica baixa; fluxo turbulento; trombendartectomia; infecção; deterioração do enxerto.
- Sintomas: Dependendo da localização, ex. tumor inguinal pulsante, também choque hemorrágico em ruptura.
- Avaliação diagnóstica: Ultrassonografia duplex codificada por cores, ACT
- Manejo: Cirurgia de revisão, intervenção endovascular
Disfunção sexual (em homens)
- Causa: Neurogênica devido a lesão intraoperatória do plexo hipogástrico, que está localizado anterior à aorta abdominal, bifurcação aórtica e artérias ilíacas e que transmite os sinais para ereção e ejaculação; vascular devido a microêmbolos entrando nas artérias penianas quando a aorta é clampeada, ou oclusão uni-/bilateral da artéria hipogástrica ao reparar simultaneamente aneurismas da artéria ilíaca.
- Sintomas: Distúrbios de ereção e ejaculação temporários ou irreversíveis
- Prevenção: Preservar o plexo hipogástrico por aortotomia anterolateral à direita ou tunelamento e colocação apropriados do ramo esquerdo de um bypass aorto(bi)ilíaco ou aorto(bi)femoral; alternativamente acesso retroperitoneal primário à esquerda; preservar a perfusão anterógrada da artéria ilíaca interna pelo menos de um lado, melhor de ambos os lados
Fístula aortointestinal/periprotética secundária
- Definição: Conexão entre enxerto aórtico e lúmen intestinal (geralmente segmento horizontal ou ascendente do duodeno, também cólon), fístula ilíaco-ureteral extremamente rara
- Causa: Falha tardia na sutura; aneurisma de sutura; infecção tardia; ausência de cobertura tecidual sobre o enxerto; erosão da parede intestinal pelo enxerto com migração do enxerto para o lúmen intestinal
- Sintomas: Hemorragia intestinal maciça, também sangramento intermitente menos grave possível
- Avaliação diagnóstica (se status CV do paciente for estável): Ultrassonografia abdominal, ACT, endoscopia (esofagogastroduodenoscopia/colonoscopia)
- Manejo: Cirurgia de revisão -> explantação, sutura intestinal, substituição completa/parcial do enxerto, retalho omental
- Prevenção: Durante a cirurgia primária, cobertura adequada do enxerto aórtico aloplástico ou bypass no retroperitônio com proteção confiável contra o intestino
Linfedema persistente
- Drenagem linfática manual e em perfusão arterial adequada (!) tratamento de compressão rigoroso
Hérnia incisional
- Reparo cirúrgico de acordo com os padrões atuais da cirurgia de hérnia (técnica de malha sublay/onlay ou reparo de hérnia laparoscópico com malha intraperitoneal onlay)
