Gestão perioperatória - Bypass aortobifemoral para doença arterial periférica estágio Fontaine IIb–III

Dependendo do comprimento da oclusão/estenose local, os critérios TASC III sugerem as opções de tratamento a serem usadas. O comprimento da estenose e a região onde ela está localizada determinam o tipo geral de manejo: Endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Classificação TASC II em oclusão aorto-ilíaca

Exemplo de vídeo

Clinicamente, o paciente é classificado como DAOP Fontaine IIb–III e o angiograma pré-operatório demonstra: Oclusão da CIA e EIA direitas, estenose subtotal da EIA esquerda e estenose bilateral da bifurcação femoral

-> TASC D, , assim recomendação para  revascularização aberta

Classificação DAOP de acordo com Fontaine e Rutherford

• Riscos cardiopulmonares graves (p.ex., NYHA IV, DPOC GOLD estágio IV)
• Doença inflamatória abdominal aguda ou crônica (p.ex., colite ulcerativa florida, diverticulite sigmoide recorrente)
• Histórico de múltiplos procedimentos abdominais extensos ("abdome hostil")
• Cirrose
• Malignidade avançada

Histórico médico

• Claudicação
• Distância de caminhada sem queixas
• Fatores de risco -> nicotina; hipertensão arterial; DAC; insuficiência cardíaca; diabetes; insuficiência renal manifesta com/sem diálise; distúrbio de coagulação

Inspeção

• Alterações cutâneas
• Anormalidades musculares
• Deformidades ortopédicas
• Cor da pele
• Cabelos
• Alterações tróficas
• Inchaço; edema; micose; fleimão; úlceras de perna etc.    

Palpação com comparação contralateral

• Exame do pulso arterial
• Temperatura da pele

Ausculta arterial das extremidades com comparação contralateral

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

• ITB = PA sistólica da artéria tibial posterior / PA sistólica da artéria braquial

• Um ITB de < 0.9 demonstra a presença de DAOP significativa.
• A medição não invasiva por ultrassom Doppler do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é um teste adequado para a presença de DAOP.
• Para o diagnóstico de DAOP, utiliza-se o ITB com a pressão da artéria tibial posterior mais baixa.
• Um índice tornozelo-braço patológico é um indicador de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Ultrassonografia duplex codificada por cores

• Artérias carótidas, aorta abdominal, artérias das extremidades
• Localização de estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto o tórax
• Quantifica o grau de estenose e permite a avaliação da morfologia da placa
• Sensibilidade e especificidade cerca de 90%.   
• Bem adequado para fins de triagem

Angiografia por TC

• Tomografia computadorizada multicortes (TC-MC) com meio de contraste não iônico
• Ampla gama de indicações: Lesão vascular traumática (especialmente tronco); dissecção/ruptura vascular; aneurisma; trombose/embolia arterial; trombose da veia porta/veia mesentérica; embolia da artéria pulmonar; DAOP; tumores vasculares
• Prós: Rápido; detecção de doença concomitante significativa; imagem de artérias periféricas; sensibilidade e especificidade cada uma cerca de 90%.
• Contras: Exposição à radiação e meios de contraste, alergias (cerca de 3%), sem avaliação funcional

Check-up cardíaco

• ECG em repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Radiografia de tórax

Possivelmente espirometria

Química clínica

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Função renal
• Função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

• Enema na noite anterior à cirurgia
• Pelos aparados no campo cirúrgico
• Concentrado de hemácias solicitado
• Cateter de Foley
• Antibióticos profiláticos perioperatórios 30 minutos antes da cirurgia (ver recomendações alemãs KRINKO e Robert-Koch-Institut)

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave; transfusões de sangue; transmissão de hepatite/HIV de unidades de sangue alogênico.
• Alergia/incompatibilidade
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Lesão na pele, vasos, nervos, p. ex. devido ao posicionamento.
• Queloides
• Hérnia incisional

Riscos cirúrgicos específicos

• Trombose de enxertos e possivelmente regiões supridas por vasos de escoamento, possivelmente isquemia da perna, amputação
• Infecção do enxerto com sangramento de sutura; sepse; isquemia da perna; amputação
• Lesão em órgãos adjacentes, como ureter, bexiga, baço, fígado; isquemia intestinal -> ressecção, colo-/ileostomia
• Paraplegia na artéria de Adamkiewicz com origem baixa
• Lesões nervosas -> parestesia; dor; paralisia da parede abdominal e músculos da coxa
• Aderências peritoneais -> dor crônica, íleo mecânico
• Fístula linfática
• Sangramento secundário
• Impotência    
• Aneurisma anastomótico/enxerto
• Função renal prejudicada por angiografia intraoperatória

Anestesia geral

Posição supina, braço esquerdo abduzido, braço direito aduzido. A parte superior do corpo deve ser ligeiramente reclinada no nível da transição toracoabdominal entre o osso púbico e o xifóide para aumentar a distância entre a crista ilíaca e a margem costal

O cirurgião está do lado direito do paciente, de frente para o primeiro assistente do lado esquerdo. O segundo assistente está à esquerda do cirurgião. A enfermeira instrumentadora está à esquerda do primeiro assistente.

• Sistema retrator da parede abdominal
• Pinças de clampeamento aórtico, pinças bulldog
• Enxertos em Y invertido de diferentes tamanhos (14–22 mm)
• Suturas vasculares monofilamento não absorvíveis (3-0 a 6-0)
• Salvamento celular

Analgesia pós-operatória

Siga estes links para Prospect (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e a diretriz alemã atual Leitlinien der Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Diretrizes sobre o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Gerenciamento pós-operatório:

• Recuperação de 24 horas na UTI, possivelmente na UTIM
• Se possível, ala regular a partir do dia pós-op. 1–3
• Monitoramento próximo do sistema CV e pulmões
• Monitoramento dos pulsos das pernas, perfusão capilar dos pés

Profilaxia de trombose venosa profunda:

• Heparina de baixo peso molecular por peso; em arteriosclerose multifocal ASA 100 mg/d q.d. ao retornar à nutrição

Deambulação

• Borda da cama no dia 2 (cuidado: anastomose inguinal: ruptura em mobilização forçada possível)

Fisioterapia

• Exercícios isométricos e respiratórios    

Dieta

• Retorno gradual à nutrição regular após movimento intestinal inicial      

Movimento intestinal:

• Enema em caso de ausência de movimento intestinal espontâneo até o dia 3
• Gastrografin se não for bem-sucedido
• Neostigmina como último recurso

Incapacidade para o trabalho

• Cerca de 3 meses