As opções de tratamento na isquemia aguda de membro (ALI) incluem:
1. Procedimentos cirúrgicos abertos
- Trombectomia/embolectomia com cateter de Fogarty
- Tromboendarterectomia (TEA) com plastia de remendo
- Vários procedimentos de bypass
2. Procedimentos endovasculares
- Trombólise local direta e farmacomecânica
- Aspiracão de trombo
- Trombectomia mecânica
- Angioplastia com balão e stent
Revascularização cirúrgica aberta e endovascular – resultados de revisões sistemáticas
Uma revisão Cochrane de 2013 com um total de 1283 pacientes investigou se os procedimentos cirúrgicos abertos ou a trombólise devem ser a modalidade de tratamento preferida na ALI [1]. Não foram encontradas diferenças significativas na preservação do membro ou na morte aos 30 dias, 6 meses ou 1 ano entre os grupos. Os acidentes vasculares cerebrais foram mais frequentes no grupo de trombólise do que no grupo cirúrgico aos 30 dias (1,3% vs. 0%). O mesmo ocorreu com as complicações hemorrágicas (8,8% vs. 3,3%) e a embolização distal (12,4% vs. 0%). No entanto, esses riscos teriam de ser ponderados em relação ao risco cirúrgico individual em cada caso. Os autores concluíram, portanto, que não é possível fazer uma recomendação geralmente válida para cirurgia aberta ou trombólise.
Uma revisão posterior de 1773 pacientes incluídos em 6 estudos chegou a conclusões semelhantes em relação aos resultados de curto prazo e à mortalidade, às taxas de amputação e à isquemia recorrente aos 12 meses [2]. No entanto, como os procedimentos endovasculares foram associados a menor morbidade, essa análise corroborou uma estratégia endovascular de primeira linha na ALI.
Em uma terceira revisão de 2016 baseada em 4 ensaios randomizados prospectivos, bem como em 5 outros estudos, os autores também recomendaram uma estratégia endovascular de primeira linha na ALI devido a resultados de curto prazo equivalentes e menor morbidade e mortalidade perioperatórias [3]. No entanto, os autores destacaram a maior necessidade de intervenções adicionais com essa estratégia: em casos individuais, uma vez que a ALI tenha sido reparada por meios endovasculares, os pacientes têm maior probabilidade de serem candidatos à revascularização cirúrgica definitiva com melhor resultado a longo prazo.
Outros estudos
Taha et al. apresentaram uma comparação retrospectiva da revascularização endovascular (154 membros) e cirúrgica aberta (326 membros) na ALI de membros inferiores [4]. No grupo cirúrgico, foram realizadas 293 tromboembolectomias, além de 107 bypasses, 67 endarterectomias e 56 procedimentos híbridos; o grupo endovascular foi submetido a 83 trombólises baseadas em cateter, 15 trombólises farmacomecânicas e 56 combinações de trombólise baseada em cateter e farmacomecânica.
Resultados:
Parâmetro | Cirurgia aberta | Endovascular |
|---|---|---|
Taxa de sucesso técnico | 88,0% | 81,0% |
Infecção da ferida | 9,0% | 0,7% |
Trombose repetida | 14,7% | 1,3% |
Taxa de amputação aos 30 dias | 13,5% | 6,5% |
Taxa de amputação em 1 ano | 19,6% | 13,0% |
Mortalidade aos 30 dias | 13,2% | 5,4% |
Mortalidade em 1 ano | 33,8% | 12,9% |
Mortalidade em 1 ano | 40,5% | 18,7% |
Taxa de patência primária em 1 ano | 57,0% | 51,0% |
Taxa de patência primária em 2 anos | 48,0% | 38% |
Ao interpretar os resultados, deve-se ter em mente que o grupo de pacientes cirúrgicos incluía com mais frequência o tratamento de graus avançados de isquemia da artéria ilíaca externa. Nesses casos, a revascularização cirúrgica aberta foi superior às técnicas endovasculares em termos de taxa de sucesso técnico, particularmente quando a isquemia era devida à falha subjacente de stent ou bypass.
Para poder tirar conclusões sobre morbidade e mortalidade após embolectomia, Casillas-Berumen et al. utilizaram o banco de dados NSQIP [5]. O banco de dados incluiu 1749 embolectomias realizadas entre 2005 e 2012. A idade média dos pacientes era de 68 anos, e quase 48% eram homens. Embolectomias iliofemoral-poplíteas foram realizadas em 1231 (70,4%) pacientes, embolectomias poplíteo-tibioperoneais em 303 (17,3%) pacientes e embolectomias em ambos os níveis em 215 (12,3%) pacientes. Em 308 pacientes (17,6%), uma fasciotomia foi realizada concomitantemente à embolectomia. As complicações pós-operatórias incluíram: infarto do miocárdio/parada cardíaca em 4,7%, complicações pulmonares em 16,0% e complicações de ferida em 8,2% dos casos. Em 25% dos pacientes, foi necessária nova cirurgia dentro de 30 dias. A mortalidade pós-operatória em 30 dias foi de 13,9%.
Em uma análise, os autores desenvolveram um modelo prognóstico para mortalidade perioperatória. Os fatores de risco incluídos foram idade > 70 anos, sexo masculino, dependência funcional, DPOC, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio recente/angina pectoris, insuficiência renal crônica e terapia com esteroides. A necessidade de estratificação de risco é prudente por várias razões, pois metade dos pacientes falecidos era completamente dependente fisicamente, e assim a revascularização cirúrgica deve ser ponderada em relação aos cuidados paliativos no final da vida. Por outro lado, o modelo de previsão pode servir para estratificar o risco daqueles pacientes programados para embolectomia cirúrgica, mas que podem ser melhor tratados por dispositivos de embolectomia percutânea ou por trombólise baseada em cateter.