Gestão perioperatória - Embolectomia por cateter transfemoral segundo Fogarty para oclusão embólica da artéria ilíaca externa esquerda

• Isquemia aguda de membro resultante de embolia arterial

80–90% de todos os êmbolos periféricos são causados por trombos no átrio esquerdo, e 70% de todos os êmbolos periféricos envolvem o segmento aorto-ilíaco. As bifurcações vasculares são mais comumente afetadas, particularmente a bifurcação femoral e a região poplítea.

Mais de 70% dos êmbolos cardíacos surgem com base em arritmia absoluta na fibrilação atrial. Outras fontes cardíacas de embolia: infarto agudo do miocárdio (5%), cardiomiopatia dilatada, defeitos valvulares, endocardite, substituição de válvula cardíaca protética, aneurisma da parede ventricular e mixomas atriais.

10–20% de todos os tromboembolismos periféricos são causados por fontes não cardíacas de embolia: aneurismas do eixo aorto-ilíaco e femoropoplíteo (microembolia -> "síndrome do dedo azul" ou "pé de lixo"); placas arterioscleróticas; raramente também tumores (carcinoma bronquial, metástases pulmonares com conexão à circulação pulmonar, angiossarcoma); corpos estranhos; ou embolia paradoxal em forame oval patente.

Em 5–10% dos casos, a origem de uma embolia arterial periférica permanece inexplicada.

• ASA IV

O diagnóstico de isquemia aguda do membro pode frequentemente ser feito "à primeira vista" após uma breve anamnese e exame. Como regra, a angiografia não é realizada (exceção: PAOD concomitante) e o manejo é planejado com base nos achados clínicos (história, inspeção, palpação). Após a isquemia absoluta ter sido resolvida, o diagnóstico e tratamento da fonte da embolia podem ser abordados de forma ordenada.

Avaliação diagnóstica emergente deve abordar as seguintes questões:

1. Gravidade da isquemia (6 Ps de Pratt, TASC na PAOD)?
2. Localização e extensão da oclusão?
3. Isquemia aguda resultante de embolização ou com base em PAOD?

Os típicos 6 Ps de Pratt caracterizam o curso grave da isquemia aguda do membro com grave ameaça à viabilidade do membro (Fonte: Pratt GH (1954) Cardiovascular surgery. Kimpton, London):

Na PAOD, a classificação da isquemia aguda do membro segundo o Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group busca refletir os diferentes níveis de urgência para avaliação diagnóstica e manejo adicionais:

História médica/quadro clínico

Distinção aproximada entre oclusão trombótica aguda e embolia:

→Embolia

• Dor súbita, ocasionalmente em chicote no membro (sintoma cardinal)
• Isquemia frequentemente grave
• História cardiovascular: fibrilação atrial conhecida; defeito cardíaco; história de infarto do miocárdio; aneurisma aórtico

→ oclusão trombótica

• Sintomas mais prováveis aumentando ao longo de vários dias, tipicamente com isquemia incompleta
• PAOD conhecida (sintomas de claudicação?)
• História de cirurgia de bypass, stent/PTA
• Perfil de risco de aterosclerose
• Trauma local
• Sem evidência de fonte de embolia

Cor da pele

• Isquemia branca: pálida distal à oclusão
• Isquemia azul: prognosticamente menos favorável, porque a formação de trombo devido à estase já se espalhou para a circulação venosa
• O teste de Ratschow espontâneo pode ser seminal na isquemia incompleta (palidez total com o membro elevado que não se recupera mesmo após o membro ser subsequentemente retornado à posição horizontal).

Tempo de enchimento capilar

• pressão plantar breve com o dedo no dedão do pé ou antepé → o ponto de pressão inicialmente pálido normalmente fica vermelho em < 3 segundos
• quanto mais tempo a vermelhidão demora para aparecer, mais acentuado o distúrbio de perfusão

Pressão de perfusão efetiva

• Elevação do membro permite estimar a pressão de perfusão → 10 cm = 7,5 mmHg

Temperatura da pele

• O membro afetado está mais frio na comparação bilateral
• A oclusão localiza-se marcadamente mais proximal que a queda de temperatura

Pulsos

• No caso mais simples, ausência de pulsos no membro afetado
• Ausência bilateral de pulsos: PAOD bilateral pré-existente ou embolia assintomática

Comparação bilateral auscultatória das artérias do membro

Índice tornozelo-braço (ITB)

• ITB = PA sistólica da artéria tibial posterior / PA sistólica da artéria braquial
• quanto menor o ITB, mais pronunciada a isquemia
• No estágio agudo, a pressão pode não ser mensurável

Ultrassonografia Doppler com fluxo colorido

• Artéria carótida, aorta abdominal, artérias do membro (excluir aneurisma poplíteo em oclusões da perna!)
• Localização de estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares exceto a área torácica
• Quantificação do grau de estenose e avaliação da morfologia da placa possível
• Sensibilidade e especificidade em torno de 90%

Angiografia por TC

• Tomografia computadorizada multislice (MS-CT) usando agente de contraste não iônico
• Ampla gama de indicações: lesão vascular traumática (esp. tronco); dissecção/ruptura vascular; aneurisma; trombose/embolia arterial; trombose da veia porta/veia mesentérica; embolia da artéria pulmonar; PAOD; tumores vasculares
• Vantagens: realizado rapidamente; detecta comorbidades relevantes; visualiza artérias periféricas; sensibilidade e especificidade cada uma cerca de 90%
• Desvantagens: exposição à radiação e agente de contraste, alergias (cerca de 3%), sem avaliação funcional
• A indicação não depende do grau de isquemia, mas da história e achados clínicos na perna contralateral: em caso de PAOD pré-existente ou evidência de aneurisma poplíteo, a angiografia é preferível. Os achados então determinam a estratégia cirúrgica. Se PAOD ou um aneurisma poplíteo estiverem concomitantemente presentes como causa da isquemia aguda, reconstruções mais complexas tornam-se necessárias (ex.: enxertos de interposição, procedimentos de bypass). No entanto, em caso de isquemia completa, muito tempo não deve ser perdido com angiografia (logística adequada).

Painéis laboratoriais

• Hemograma
• Eletrolitos
• Coagulação
• Parâmetros de função renal
• Enzimas hepáticas
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

Avaliação cardíaca

• ECG de repouso

Raio-X de tórax

Como medida imediata administrar 5000-10000 UI de heparina para prevenir trombose aposicional. Envolver o pé em uma botinha de algodão para prevenir lesão por pressão (particularmente também intraoperatoriamente!).

A isquemia aguda de membro é uma emergência vascular, portanto, as medidas tomadas como parte da preparação especial devem ser limitadas ao essencial.

• Raspar o campo cirúrgico
• Embora as hemácias concentradas geralmente não sejam necessárias, o grupo sanguíneo deve ser conhecido.
• Na isquemia avançada e ameaça aguda à viabilidade do membro e à vida do paciente, os critérios de jejum podem não ser atendidos

Riscos cirúrgicos gerais

• Hemorragia grave, transfusões sanguíneas, transmissão de hepatite/HIV por transfusões sanguíneas alogênicas
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Lesão cutânea/vascular/nervosa, p. ex., devido ao posicionamento do paciente
• Queloides

Riscos específicos do procedimento

• Oclusão vascular repetida, possivelmente outro procedimento, amputação (parcial)
• Dissecção/ruptura vascular pelo cateter balão, tratada por stent ou interposição venosa ou enxerto protético, se necessário
• Infecções massivas com sangramento grave das linhas de sutura, sepse, amputação
• Lesão nervosa com parestesia ou dor, fraqueza ou paralisia parcial do membro
• Embolia durante a retirada do cateter balão, p. ex., gangrena no pé, amputação
• Linfedema
• Função renal prejudicada induzida por agente de contraste durante angiografia intraoperatória