Estenose carotídea extracraniana
1. Ensaios randomizados sobre procedimentos abertos versus endovasculares
O Asymptomatic Carotid Trial (ACT) I estudou o desfecho após endarterectomia carotídea (CEA) e colocação de stent carotídeo (CAS) em pacientes assintomáticos com estenose carotídea grave [1]. Entre 2005 e 2013, 1.453 pacientes foram incluídos neste estudo randomizado, 1.089 no grupo CAS e 364 no grupo CEA. Os desfechos primários do ensaio foram morte, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio durante 30 e 365 dias após o procedimento. Resultado: o CAS não foi inferior à CEA tanto em relação ao desfecho de 30 dias quanto após 1 ano.
Outro estudo randomizado que comparou CEA e CAS é o CREST Trial (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) [2]. O ensaio incluiu 2.502 pacientes com estenose carotídea assintomática e sintomática. Acidentes vasculares cerebrais periprocedimento foram mais frequentes após CAS do que após CEA (4,1% vs. 2,3%), enquanto infartos do miocárdio foram, inversamente, significativamente menos comuns (1,1% vs. 2,3%). Após 10 anos, os dois grupos não diferiram significativamente no desfecho do estudo (acidente vascular cerebral de qualquer tipo, infarto do miocárdio ou morte periprocedimento, ou acidente vascular cerebral ipsilateral durante o seguimento subsequente), com 11,8% após CAS e 9,9% após CEA. Não foram observadas diferenças entre CAS e CEA em relação aos sintomas (estenose assintomática/sintomática). Da mesma forma, as diferenças em relação à reestenose ou revascularização após o procedimento não foram significativas: 12,2% após CAS e 9,7% após CEA.
O estudo randomizado International Carotid Stenting Study (ICSS) comparou CEA e CAS em pacientes com estenose carotídea recentemente sintomática [3]. Um total de 853 pacientes estavam no grupo CAS e 857 no grupo CEA. A incidência de acidente vascular cerebral, morte ou infarto do miocárdio dentro de 120 dias do procedimento foi significativamente maior no grupo CAS, em 8,5%, do que no grupo CEA (5,2%). Após uma mediana de 4,2 anos, os dois grupos não diferiram em reestenose grave ou oclusão, mas a taxa de acidente vascular cerebral de qualquer gravidade permaneceu significativamente maior no grupo CAS (CAS 15,2%, CEA 9,4%).
2. Metanálises sobre procedimentos abertos versus endovasculares
Uma revisão sistemática com metanálise de 2017 abordou a questão da eficácia e segurança de CAS e CEA em 3.019 pacientes com estenose carotídea assintomática [4]. As incidências de acidente vascular cerebral e morte periprocedimento revelaram um risco estatisticamente limítrofe aumentado para CAS vs. CEA. A longo prazo, diferenças clinicamente significativas nas taxas de acidente vascular cerebral, morte e infarto do miocárdio não puderam ser excluídas com certeza. Concluiu-se que, em comparação com CAS, a CEA parece ser o procedimento mais seguro e eficaz para o tratamento da estenose carotídea assintomática. Outra metanálise de 2017 e uma terceira análise de 2018 chegaram a resultados semelhantes [5, 6].
Enquanto as análises mencionadas se referiam a pacientes com estenose carotídea assintomática, uma metanálise de 2017 incluiu 7.005 pacientes com estenose assintomática e sintomática [7]. No estudo, o CAS foi associado a um risco significativamente menor de infarto do miocárdio, mas a um risco maior de acidente vascular cerebral e morte em comparação com a CEA. Não foi encontrada diferença significativa entre CAS e CEA em relação à mortalidade por todas as causas a longo prazo e à taxa de reestenose. Com base nesses resultados, a CEA foi recomendada como o método de primeira escolha em pacientes com estenose carotídea.
3. Dados de registros
3.1. CEA vs. CAS
O tratamento da população Medicare dos EUA por CEA e CAS entre 1999 e 2014 foi relatado em 2017 [8]. 937.111 pacientes foram submetidos a CEA e 231.077 a CAS. Durante o período de observação, o número de casos de CEA diminuiu enquanto o número de casos de CAS aumentou. Em relação à mortalidade de 30 dias, acidente vascular cerebral de 30 dias, infarto do miocárdio ou morte, e ao risco de acidente vascular cerebral isquêmico após 1 ano, os desfechos melhoraram apesar do aumento dos fatores de risco vascular. Curiosamente, o número de procedimentos diminuiu durante o período de observação, o que foi atribuído à terapia médica otimizada e maior conscientização em saúde.
Com base no Nationwide Inpatient Sample (NIS) de 2005 a 2011, os desfechos de CEA e CAS foram investigados em pacientes de alto risco [9]. Dados de 23.526 pacientes foram incluídos, dos quais 3.447 (14,7%) foram tratados com CAS e o restante com CEA. Estenose assintomática estava presente em mais de 90% dos casos. A mortalidade hospitalar foi de 0,4%, sem diferença entre CAS (0,6%) e CEA (0,4%). No entanto, em pacientes sintomáticos, a mortalidade hospitalar foi significativamente maior com CAS do que com CEA (4,7% vs. 2,0%). A taxa de acidente vascular cerebral periprocedimento foi de 0,9% e foi significativamente maior com CAS (1,4% vs. 0,9%). No entanto, a taxa não diferiu em pacientes sintomáticos. Durante o período de observação, o número de procedimentos realizados anualmente permaneceu estável, enquanto o número de pacientes de alto risco tratados aumentou ligeira mas significativamente. Como esperado, a proporção de CAS aumentou durante o período de observação, com uma diminuição correspondente na CEA. Concluiu-se que o CAS estava sendo cada vez mais realizado em pacientes de alto risco, mas que, em comparação com a CEA, isso aumentou a taxa de acidente vascular cerebral periprocedimento em todos os pacientes de alto risco e levou a um aumento adicional na mortalidade hospitalar em pacientes sintomáticos.
3.2. Impacto de estenoses contralaterais na CEA
Com base no registro do Vascular Study Group of New England (VSGNE) de 2003 a 2015, o impacto da estenose e oclusão contralaterais nos desfechos da CEA foi investigado em 15.487 pacientes sintomáticos e assintomáticos com estenose carotídea [10]. O estudo concluiu que, embora a oclusão carotídea contralateral tenha levado a uma taxa ligeiramente aumentada de acidente vascular cerebral/mortalidade na CEA, a oclusão contralateral não deve ser considerada um critério de alto risco, uma vez que as taxas de 30 dias de acidente vascular cerebral/morte em pacientes sintomáticos e assintomáticos permaneceram dentro dos limites estabelecidos pelas diretrizes.
3.3. Impacto da idade e do gênero na CEA
Com base no banco de dados de garantia de qualidade alemão, o impacto da idade e do sexo nos desfechos da CEA foi estudado [11]. Um total de 142.074 procedimentos realizados entre 2009 e 2014 foram analisados. Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino (68%) com idade média de 71 anos. O estudo constatou que o aumento da idade do paciente, mas não o sexo, estava associado a um maior risco perioperatório de acidente vascular cerebral ou morte após CEA. Enquanto o risco de mortalidade isoladamente estava significativamente associado à idade do paciente, isso era verdadeiro apenas em extensão muito limitada para o risco de acidente vascular cerebral. Embora as complicações neurológicas perioperatórias tenham sido significativamente mais comuns em pacientes mais velhos, elas foram, em última análise, tão baixas que a idade isoladamente não pode constituir um critério de exclusão para CEA.
O impacto da idade do paciente nos desfechos da CEA também foi revisado usando o banco de dados Society for Vascular Surgery Vascular Quality Initiative (VQI) [12]. Um total de 7.390 pacientes em seus oitenta e noventa anos foram comparados com 35.303 pacientes mais jovens. Embora as complicações neurológicas perioperatórias tenham sido significativamente mais comuns em pacientes mais velhos, elas foram, em última análise, baixas, de modo que a idade isoladamente não pode constituir um critério de exclusão para CEA. No entanto, a sobrevida em um ano foi consideravelmente menos favorável, em 93,74%, em comparação com 97,18% nos pacientes mais jovens.
3.4. Revascularização carotídea precoce por CEA
Um estudo de 2017 investigou o momento "ótimo" da CEA após o início dos sintomas neurológicos devido à estenose carotídea [13]. O banco de dados do Vascular Study Group of New England (VSGNE) incluiu 989 pacientes sintomáticos com estenose carotídea que foram submetidos a CEA dentro de um mês do evento neurológico. Se a CEA foi realizada menos de 2 dias após o início dos sintomas neurológicos, a taxa de acidente vascular cerebral pós-operatório foi de 7,3%, em comparação com 4,0% no grupo submetido à cirurgia após 2–5 dias e 2,1% para procedimentos após ≥ 6 dias. Os grupos não diferiram em seu desfecho após 1 ano. Concluiu-se que a CEA para prevenir acidente vascular cerebral recorrente deve ser realizada o mais cedo possível, mas não nos primeiros 2 dias após o evento neurológico. A intervenção na primeira semana após o evento foi recomendada.
Um risco aumentado de CEA nas primeiras 48 horas após o evento neurológico também foi observado no chamado Carotid Alarm Study [14].
3.5. CAS
O banco de dados ACS NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) identificou aproximadamente 450 pacientes que haviam sido submetidos a CAS em 2017 para estenose carotídea [15]. A taxa de eventos adversos pós-operatórios após 30 dias foi de 7,1%. Acidente vascular cerebral ou morte pós-operatória foi observado em 3,6% dos pacientes assintomáticos e em 2,8% dos pacientes sintomáticos. Concluiu-se que, embora o CAS possa ser realizado em pacientes sintomáticos, isso não ocorre em pacientes assintomáticos, pois nestes últimos os limiares definidos para morte ou acidente vascular cerebral pós-operatório foram excedidos. Pacientes mais velhos (> 80 anos de idade), mulheres, pacientes de cor e aqueles com mais de um stent apresentaram risco particularmente aumentado.
Outro estudo relatou 13.086 procedimentos de CAS registrados no banco de dados de garantia de qualidade alemão entre 2009 e 2014 [16]. Quase 64% dos procedimentos foram realizados em pacientes assintomáticos. Acidente vascular cerebral ou morte periprocedimento foi registrado em 1,7% dos pacientes assintomáticos e 3,7% dos pacientes sintomáticos. O uso de um sistema de proteção embólica foi associado a uma redução significativa em morte e acidente vascular cerebral.
A dependência do desfecho pós-operatório no CAS em relação ao intervalo de tempo entre o início dos sintomas neurológicos e o procedimento foi investigada em um estudo de 4.717 procedimentos eletivos do banco de dados de garantia de qualidade alemão [17]. O estudo demonstrou que o CAS precoce dentro dos primeiros 7 dias após o evento neurológico estava associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral/morte pós-intervenção.