Gestão perioperatória - Aneurisma da artéria poplítea: Ressecção e revascularização com enxerto de veia safena magna (acesso posterior)

O manejo de aneurismas da artéria poplítea (AAP) visa prevenir amputações maiores causadas por microêmbolos nas artérias da perna inferior provenientes do aneurisma. Na isquemia crítica causada por AAP, a taxa de amputação maior está entre 25% e 50%.

AAP assintomático

A cirurgia é geralmente recomendada para aneurismas medindo 2 cm de diâmetro ou mais, pois mesmo aneurismas pequenos frequentemente se tornam sintomáticos. Como em aneurismas menores que 2 cm com trombose parcial da parede e sem pulsos pediosos a embolização "silenciosa" pode ser possível, a indicação para cirurgia nessa situação deve ser determinada caso a caso.

AAP sintomático

Isquemia crítica aguda e crônica, consequências locais de pressão, trombose venosa devido à compressão, aneurisma séptico e ruptura constituem uma indicação para cirurgia independentemente do comprimento ou diâmetro.

Em oclusão trombótica de AAP com boa colateralização e sem claudicação intermitente, a cirurgia não é obrigatória. A indicação para cirurgia nesses casos depende da situação de perfusão da extremidade (por exemplo, DAOP estágio III/IV). Bypass crural distal autólogo pode ser indicado. Se a saúde do paciente for ruim ou o paciente não conseguir andar mais, a amputação pode ser uma alternativa. 

Histórico/Sintomas

No momento do diagnóstico, 80% dos AAP são clinicamente silenciosos e cerca de 14% tornam-se sintomáticos a cada ano. Os sintomas assemelham-se aos da doença arterial oclusiva periférica:

• Estenoses arteriais
• Microêmbolos
• Claudicação intermitente
• Dor em repouso
• Distúrbios tróficos

O AAP também pode se manifestar como inchaço e trombose venosa profunda secundária da perna.

Comparação do status de pulso contralateral

Pressão de oclusão/índice tornozelo-braquial

Ultrassonografia duplex codificada por cores

Modalidade de escolha:

• Rastreamento e dimensionamento de AAP
• Extensão de trombose mural
• Situação de runoff
• Variantes anatômicas
• também: mapeamento pré-operatório da veia safena magna (= material de enxerto)

Angiografia por TC

• complementa a ultrassonografia para o planejamento do manejo cirúrgico do AAP

Avaliação cardíaca

• Em suspeita de isquemia miocárdica

Química clínica

• Hemácias, eletrólitos, painel de coagulação

Radiografia de tórax

Rastreamento para

• Aneurisma aórtico (em cerca de 20% dos pacientes)
• AAP contralateral (em cerca de 50% dos pacientes)
• Estenoses dos ramos supra-aórticos requerem tratamento

• Se necessário, interrupção temporária de anticoagulantes orais com transição para heparina de baixo peso molecular
• Mapeamento pré-operatório da veia safena magna (= material de enxerto)

Riscos gerais da cirurgia

• Alergia/incompatibilidade
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Dano à pele/tecido/nervo
• Queloides

Riscos cirúrgicos específicos

• Sangramento/sangramento secundário
• Transmissão de hepatite/HIV por transfusão de sangue
• Trombose/embolia arterial/venosa, microembolização
• Dano nervoso
• Oclusão do enxerto/bypass com isquemia crítica, perda de extremidades
• Infecção maciça do enxerto/bypass
• Edema linfático/fístula da perna
• Síndrome compartimental

Anestesia geral

A veia safena magna é colhida com o paciente inicialmente em posição supina. No acesso medial e enxerto PI/P III, o procedimento pode ser continuado na posição supina com a perna ligeiramente flexionada. No acesso posterior, como demonstrado no vídeo, o paciente deve ser reposicionado para a posição prona.

Para a colheita da veia safena magna (com o paciente em posição supina), o cirurgião fica do lado a ser operado, com o assistente e a enfermeira instrumentadora do lado oposto. No acesso posterior à artéria poplítea (com o paciente em posição prona), o cirurgião fica do lado afetado, com o assistente e a enfermeira instrumentadora do lado oposto.

Além do conjunto de instrumentos padrão para cirurgia vascular:

• Retratores assimétricos
• Pinças vasculares (bulldog coronário, pinça de 120°)
• Raramente: na ausência de veia autógena, enxerto vascular aloplástico (preferencialmente PTFE)

Analgesia pós-operatória

Siga estes links para Prospect (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica por Procedimentos) e a diretriz alemã atual Leitlinien der Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Diretrizes sobre o tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Gerenciamento pós-operatório:

Anticoagulação

• 500 IU heparina/h i.v. via bomba de seringa por 3 dias, no dia pós-op. 1 já sobrepondo com ASA 100 mg uma vez ao dia (longo prazo).

Deambulação                                   

• suporte parcial de peso no dia pós-operatório 1–2, dependendo do grau de cooperação do paciente

Fisioterapia

• Nenhuma

Dieta

• No dia da cirurgia após 4–6 horas

Movimentos intestinais:

• PRN

Incapacidade para o trabalho

• Geralmente 6–8 semanas