Evidência - Adnexectomia, laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

Em cirurgias para o tratamento de doenças ovarianas benignas, geralmente é recomendado preservar o máximo possível de tecido ovariano funcional, por exemplo, por meio de uma cistectomia ou da remoção de um tumor sólido do ovário. Uma ooforectomia completa só é considerada quando o tecido ovariano não pode mais ser preservado ou as tentativas de preservar o tecido não são suficientemente bem-sucedidas.

Aspiração e Fenestração versus Cistectomia Ovariana

Aspiração do conteúdo do cisto:

• Não recomendado: Nenhum tecido para histopatologia, citologia do fluido cístico não confiável para exclusão de malignidade.
• Taxa de recorrência: Até 65%.
• Taxa de complicações: 2,6%.
• Comparação: Nenhum resultado melhor do que a simples observação.

Fenestração:

• Método: Remoção de uma parte quadrada de espessura total da parede do cisto para criar uma janela.
• Problemas menos frequentes: Em comparação com a aspiração.
• Risco em cistos malignos: Possível derramamento de células malignas na cavidade peritoneal.
• Cistectomia ainda preferida

Cistectomia:

• Procedimento preferido: Para o tratamento de cistos ovarianos benignos.

Escleroterapia após aspiração:

• Método: Injeção de metotrexato, tetraciclina, álcool ou eritromicina após aspiração.
• Taxa de recorrência: 4 a 38% em persistência ou recorrência do cisto.
• Incerteza: Eficácia em comparação com o manejo expectante não suficientemente controlada.

Referência: 

1. Zanetta G, Lissoni A, Torri V, et al. Papel da punção e aspiração no manejo expectante de cistos ovarianos simples: um estudo randomizado. BMJ 1996; 313:1110.
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3. Mesogitis S, Daskalakis G, Pilalis A, et al. Manejo de cistos ovarianos com aspiração e injeção de metotrexato. Radiology 2005; 235:668.

1. Neoplasias ovarianas benignas que não podem ser tratadas por cistectomia ovariana
2. Ruptura de cisto com sangramento e/ou instabilidade hemodinâmica
3. Salpingo-ooforectomia eletiva ou de redução de risco
4. Torção anexial (ovariana) com necrose (raro).
   1. Ocorre em cerca de 2-15% dos pacientes com massas ovarianas.
   2. Cirurgia de emergência é necessária, com alto risco de perda ovariana se a torção não for resolvida rapidamente.
5. Malignidade ovariana
   1. Uma abordagem aberta deve ser realizada aqui de acordo com a diretriz
6. Abscesso tubo-ovariano não respondendo a antibióticos.
   1. mais comum entre as idades de 15 e 40
   2. Hemodinamicamente estável, sem indicação de abscesso rompido, abscesso <7 cm de diâmetro, resposta adequada à terapia antibiótica, o manejo conservador deve ser preferido
   3. em pacientes pós-menopausa, diagnóstico e/ou tratamento cirúrgico deve ser realizado em vez de terapia antibiótica sozinha ou drenagem minimamente invasiva
   4. em pacientes pós-menopausa, risco de malignidade até 47%
   5. Sem melhoria, procedimento de drenagem de abscesso minimamente invasivo
7. Cirurgia definitiva para endometriose:
   1. A ooforectomia pode ser necessária se os sintomas forem graves ou não responderem a outras terapias
   2. Cerca de 25% dos pacientes que tiveram ressecção de endometrioma experimentam recorrência, a ooforectomia é preferida para endometriomas recorrentes, especialmente em pacientes que completaram o planejamento familiar.
   3. Risco de malignidade em um endometrioma é tipicamente menor que 0,8%, mas aumenta com lesões maiores (>9 cm) e idade avançada do paciente (>45 anos).
   4. Endometriomas com aparência atípica e em pacientes com risco aumentado para câncer ovariano devem ser removidos.
8. Metástases de câncer gastrointestinal ou outros (ex.: mama, pulmão, melanoma)
   1. Metástases ovarianas ocorrem em 25% dos pacientes com adenocarcinoma gastrointestinal; em cerca de metade desses casos, as metástases são ocultas.
   2. Ooforectomia e histerectomia simultânea devem ser individualizadas com base na idade, tipo de malignidade e localização da doença.
9. Pacientes com síndrome de insensibilidade completa a andrógenos
   1. Risco aumentado de malignidade gonadal em fêmeas fenotípicas com cromossomo Y no cariótipo.
   2. Risco de tumores malignos nesse tecido é de 20-30%.
   3. Gonadectomia deve ocorrer após o desenvolvimento puberal, pois é raro a malignidade ocorrer antes dos 20 anos.

Referência:

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No passado, a preservação da função ovariana em mulheres pós-menopáusicas era frequentemente negligenciada porque se assumia que os ovários não eram mais ativos após a menopausa. No entanto, estudos recentes mostraram que mulheres que preservam sua função ovariana até os 65 anos têm uma taxa de mortalidade geral mais baixa do que aquelas que foram submetidas a ooforectomia eletiva. Mulheres que passam por ooforectomia antes dos 55 anos têm uma taxa de mortalidade 8,58% mais alta até os 80 anos, e para ooforectomia antes dos 59 anos, o aumento na taxa de mortalidade é de 3,92%. Esses benefícios da preservação ovariana persistem até os 75 anos, embora o benefício diminua e a mortalidade excessiva com ooforectomia seja inferior a 1%.

Além disso, dados mostram que mulheres com menos de 65 anos claramente se beneficiam da preservação ovariana. A ooforectomia aumenta o risco de morte por doença cardíaca coronariana nesse grupo etário. Após os 65 anos, o aumento na taxa de mortalidade muda principalmente para fraturas de quadril. Como o câncer de ovário, exceto em casos com mutações germinativas documentadas e pedigrees familiares de alto risco, é uma causa de morte relativamente rara, não há redução significativa na mortalidade por ooforectomia antes dos 65 anos.

Uma análise revisada desses dados mostrou que pacientes com histerectomia e ooforectomia a partir dos 50 anos tiveram taxas de sobrevivência semelhantes até os 80 anos, mas há limitações nos resultados do estudo, pois predominantemente pacientes brancas estavam nas coortes do estudo e o status de salpingectomia era desconhecido.

Por esse motivo, uma avaliação do risco de câncer de ovário deve ser investigada antes de procedimentos ginecológicos planejados. Essa avaliação inclui determinar o histórico médico familiar, predisposições genéticas e riscos individuais de saúde. Uma análise abrangente é necessária para desenvolver medidas preventivas e planos de tratamento individuais.

Embora a ooforectomia bilateral reduza significativamente o risco de desenvolver câncer de ovário, ela não o elimina completamente. Uma salpingectomia adicional pode reduzir ainda mais o risco. Estudos mostraram que as tubas uterinas são frequentemente a origem da maioria dos carcinomas ovarianos epiteliais, carcinomas tubários e carcinomas peritoneais.

Em 2010, a equipe de Pesquisa em Câncer de Ovário da Colúmbia Britânica (OVCARE) propôs a salpingectomia profilática como uma estratégia para prevenção primária do câncer de ovário, com base nas seguintes observações:

• Carcinogênese: A maioria dos carcinomas ovarianos, especialmente o carcinoma seroso de alto grau, origina-se do epitélio da tuba uterina distal em vez do ovário em si.
• Em pacientes com alto risco de câncer de ovário (por exemplo, pacientes com mutações BRCA1 e BRCA2), a salpingo-ooforectomia bilateral de redução de risco revelou carcinomas tubários ocultos e/ou lesões pré-malignas na tuba uterina, que não puderam ser encontradas no ovário.
• Lesões pré-malignas também foram encontradas nas tubas uterinas de pacientes com risco médio. Aqui, a salpingectomia foi realizada por razões benignas, como esterilização ou histerectomia.
• Foi demonstrado que o envolvimento das tubas uterinas estava presente em até 75% dos pacientes diagnosticados com carcinoma seroso ovariano ou peritoneal primário (com e sem mutações BRCA), incluindo a presença de pré-cânceres fimbriais em até 60%.
• A laqueadura tubária também pode reduzir o risco de câncer de ovário, com grandes estudos retrospectivos mostrando maior redução de risco para histologias não serosas (particularmente carcinomas endometrioide e de células claras).

Redução de Risco para Câncer de Ovário

Estudo de Saúde das Enfermeiras (NHS):

• Estudo de coorte prospectivo com aproximadamente 30.000 participantes.
• Idade média na cirurgia: 43 a 47 anos.
• Período de acompanhamento: até 28 anos.
• Menos mortes por câncer de ovário no grupo com histerectomia e ooforectomia bilateral em comparação com histerectomia sozinha (4 versus 44 mortes; HR 0,06, IC 95% 0,02-0,17).

Estudo Observacional da Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI):

• Estudo prospectivo com 25.448 mulheres.
• 56% das participantes tiveram BSO concomitante.
• Período médio de acompanhamento: 7,6 anos.
• Menos casos de câncer de ovário no grupo de salpingo-ooforectomia bilateral (2 versus 33 por 10.000 mulheres).
• Limitações: Duração curta de acompanhamento e longo período entre a cirurgia e a inscrição no estudo.

Estudo de Coorte Canadense:

• Inclui mais de 195.000 pacientes entre 1996 e 2010.
• 24% das pacientes tiveram salpingo-ooforectomia bilateral concomitante.
• Taxa de incidência cumulativa de 20 anos para câncer de ovário foi menor no grupo de salpingo-ooforectomia bilateral (0,08% versus 0,46%; diferença absoluta de risco 0,38%, IC 95% 0,32-0,45).

Redução de Risco para Câncer de Mama

Estudo de Saúde das Enfermeiras (NHS):

• Redução na incidência de câncer de mama apenas em pacientes que passaram pelo procedimento com 47,5 anos ou menos.

Estudo Observacional da WHI:

• Redução no risco de câncer de mama apenas em pacientes que passaram por ooforectomia com menos de 40 anos e não receberam terapia com estrogênio.

Meta-Análise de 21 Estudos de Coorte:

• Pacientes com menos de 45 anos que tiveram salpingo-ooforectomia bilateral concomitante (BSO) tiveram um risco menor de desenvolver câncer de mama (HR 0,75, IC 95% 0,69-0,82; cinco estudos).
• As taxas de incidência de câncer de mama foram semelhantes em pacientes com mais de 50 anos (quatro estudos).

Conclusão sobre a Escolha da Ooforectomia

Pacientes Pré-Menopáusicas:

• Preservação dos ovários preferida
• Ooforectomia bilateral tem consequências de saúde a longo prazo.
• Exceção: Ooforectomia para outras patologias pélvicas (por exemplo, endometriose, dor pélvica).

Pacientes Menopáusicas:

• Ooforectomia pode ser neutra para a saúde, mas não uniformemente nos estudos
• Possível a partir dos 51 anos para prevenção de câncer, mas após aconselhamento sobre prós e contras

Referência:

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Informações Gerais:

• A maioria das cirurgias ovarianas para condições benignas é realizada de forma minimamente invasiva.
• Em um grande estudo de coorte nos EUA, um procedimento minimamente invasivo foi usado em quase 90% das ooforectomias ou cistectomias ovarianas.

Vantagens sobre a Laparotomia:

• Tempo de recuperação mais curto.
• Estadia hospitalar mais curta.
• Custos mais baixos.
• Menor formação de aderências (importante para pacientes que desejam fertilidade).
• Menor morbidade febril, menor incidência de infecções do trato urinário, dor pós-operatória e complicações.

Desvantagens dos Procedimentos Minimamente Invasivos:

• Disseminação de células malignas na cavidade peritoneal em achados malignos.
• Exames clínicos e ultrassonográficos pré-operatórios, bem como a aparência laparoscópica do ovário, não podem prever de forma confiável quais achados são malignos.
• Um estudo mostrou que apenas 0,04% dos 13.739 casos de operações laparoscópicas de cistos ovarianos eram inesperadamente malignos.

Critérios Ultrassonográficos:

• Cistos simples uniloculares de parede fina são provavelmente benignos, mesmo em pacientes pós-menopáusicas.
• Cistos de até 10 cm geralmente podem ser tratados por laparoscopia.
• Os critérios IOTA devem ser seguidos para reduzir o risco de um achado maligno.

Minilaparotomia:

• Método minimamente invasivo alternativo.
• Tempo de operação e curva de aprendizado mais curtos do que a laparoscopia.
• Evita o pneumoperitônio.
• Pequena incisão suprapúbica (4 a 9 cm).

Recomendações:

• Procedimentos minimamente invasivos são adequados para pacientes cuja avaliação pré-operatória indica uma condição benigna.
• Achados intraoperatórios suspeitos de malignidade (ascite, linfonodos aumentados, etc.) justificam a conversão para cirurgia aberta.
• Cistos complexos devem ser removidos em vez de fenestrados.
• Em procedimentos minimamente invasivos, uma bolsa de recuperação deve ser usada para prevenir a disseminação de células malignas.
• Para cistos muito grandes ou local de aderência, uma abordagem aberta é preferida.

Uso de Laparoscopia Robótica ou de Porto Único (LESS):

• Novas abordagens minimamente invasivas.
• Duração da operação e taxas de complicações semelhantes à laparoscopia convencional.

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