histerectomia total, adnexectomia bilateral, biópsia de linfonodo sentinela pélvica bilateral laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

• O posicionamento é realizado na posição de litotomia (ou de forma mais segura em suportes de pernas retas abduzíveis), idealmente em um grande colchão a vácuo ou tapete antiderrapante
• Recomenda-se posicionar ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano), ou posicionar um braço ao lado do robô
• Para o posicionamento das pernas, recomenda-se "botas" acolchoadas para que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas de forma estéril se necessário. Alternativamente, as pernas podem ser posicionadas em suportes de pernas com fixação das pernas neles (Cuidado: síndrome compartimental).
• As pernas devem ser ajustáveis via controle da mesa cirúrgica durante o procedimento
• Suportes de ombro bilateralmente para prevenir que o paciente escorregue na mesa cirúrgica
• Para procedimentos mais longos, aplicação de manguitos de compressão pneumática para as pernas para profilaxia de trombose
• Anexação de um adaptador cervical

Nota: É importante considerar o risco de lesão ao paciente pelos instrumentos se o paciente escorregar. Com mesas acopladas no sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplamento. Se a técnica "Table-Motion" não estiver disponível, o robô cirúrgico deve sempre ser desacoplado e removido da mesa cirúrgica antes de qualquer mudança de posição

Criação de um pneumoperitônio inserindo uma agulha de Veress aproximadamente 20 cm afastada da anatomia alvo (geralmente periumbilical). Os três a quatro trocateres robóticos de 8 mm são posicionados em uma linha reta e horizontal (Xi) ou em uma linha ligeiramente curva em direção ao local cirúrgico (X, SI). Idealmente, há uma distância de 8 cm entre cada trocater (mínimo 7 cm a máximo 10 cm). O trocater assistente de 10 ou 12 mm pode ser colocado no abdome inferior, cranial aos trocateres, ou como um trocater adicional ao longo da linha reta, dependendo da posição do assistente na mesa operatória e da preferência do cirurgião (veja ilustração).

Durante a laparoscopia, o abdome é inspecionado, incluindo a área abdominal superior, as cúpulas diafragmáticas, o fígado, a vesícula biliar, o estômago e o omento. Adicionalmente, é realizada uma inspeção dos intestinos e do peritônio.

O paciente é posicionado no final da mesa operatória e então colocado em posição de cabeça para baixo (aproximadamente 30°). A inclinação da mesa é ajustada conforme necessário para requisitos anestésicos ou cirúrgicos. A marcação a laser é alinhada de modo que a mira aponte diretamente para o trocater da câmera (Xi). O sistema Da Vinci é então alinhado. Os braços são conectados (acoplados) aos três a quatro trocateres robóticos de 8 mm. Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal ventral.

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (chamado centro remoto) para evitar lesões durante o movimento.

Nota: Dependendo da sala operatória e da preferência do cirurgião, o posicionamento do carrinho do paciente Da Vinci e dos trocateres pode variar.

Inspeção da pequena pelve, considerando o útero, ambos os anexos, o fundo de saco de Douglas, bem como a visualização transperitoneal de ambos os ureteres.

Se possível, visualização transperitoneal das vias linfáticas usando a câmera de fluorescência.

Localização de linfonodos sentinelas bilateralmente na área de drenagem linfática paracervical usando uma câmera de fluorescência. Abertura lateral do peritônio e exposição da região dos linfonodos ilíacos, preservando as estruturas nervosas vasculares circundantes e os ureteres previamente expostos bilateralmente. Excisão de dois linfonodos sentinelas à direita e um à esquerda após identificação segura pela cor. Verificação de sangramento e lesões colaterais, que estão ausentes, garantindo um campo sem sangue. Encaminhamento das amostras para exame histológico rápido.

Após identificar o ligamento infundíbulo-pélvico (também conhecido como ligamento suspensor do ovário), a coagulação bipolar e a transecção são realizadas aqui. A artéria ovariana, a veia ovariana, o plexo ovariano e os vasos linfáticos passam aqui. Descolamento passo a passo dos anexos da parede pélvica. Os anexos permanecem presos ao útero.

Abertura do peritônio sobre as estruturas do ligamento largo dorsal. Cuida-se para observar estritamente o trajeto do ureter. Coagulação bipolar do ligamento redondo do útero (ligamentum teres uteri) e transecção usando tesoura monopolar. Transecção adicional passo a passo da folha peritoneal anterior do ligamento largo até a prega vesical.

Nota: O ligamento redondo do útero não deve ser cortado muito próximo ao útero, pois há risco de sangramento; adicionalmente, o coto pode ser usado para mobilização do útero. Isso é importante em casos de úteros grandes.

Mesmo procedimento que no lado direito