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Evidência - histerectomia total, adnexectomia bilateral, biópsia de linfonodo sentinela pélvica bilateral laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

Ginecologia
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  1. Frequências de metástases em linfonodos

    Metástases em Linfonodos Pélvicos

    • Nll. iliaci interni, externi & communes, obturatorii: ~10–20%
      • De acordo com o estudo ASTEC, metástases em linfonodos pélvicos ocorrem em cerca de 10% dos pacientes com estágio clínico I.
      • Em pacientes com tumores pouco diferenciados e invasão miometrial profunda, a probabilidade aumenta para ~20%.
      • O estudo SENTI-ENDO confirma que os linfonodos pélvicos são os linfonodos sentinelas primários no carcinoma endometrial.

    Metástases em Linfonodos Para-aórticos

    • Nll. lumbales (paraaortic lymph nodes): ~8–12%
      • O estudo SEPAL mostra que 8–12% dos pacientes com carcinoma endometrial têm metástases em linfonodos para-aórticos.
      • Interessantemente, apenas 1–3% dos pacientes tiveram metástases para-aórticas isoladas sem envolvimento dos linfonodos pélvicos.

    Metástases Para-aórticas Isoladas (sem Envolvimento Pélvico)

    • 1–3% dos pacientes com linfonodos pélvicos negativos têm metástases para-aórticas isoladas
      • Essa taxa baixa confirma que uma linfadenectomia para-aórtica completa pode não ser necessária se os linfonodos pélvicos forem negativos.

    Metástases em Linfonodos Sacrais e Subaórticos

    • Nll. sacrales & subaortici: 3–5%
      • Esses linfonodos são menos frequentemente afetados, mas são uma via relevante para metástase em tumores avançados.

    Metástases em Linfonodos Inguinais

    • Nll. inguinales superficiales: 2–3%
      • Essa via é rara no carcinoma endometrial e geralmente está associada à disseminação via ligamento redondo do útero.

    Resumo da Distribuição Atualizada de Metástases (%)

    Região de LinfonodosFrequência de Metástases (%)
    Pélvicos (ilíacos, obturadores)10–20%
    Para-aórticos (lombares)8–12%
    Metástases Para-aórticas Isoladas (com linfonodos pélvicos negativos)1–3%
    Sacrais & Subaórticos3–5%
    Inguinais2–3%

     

    Referência: 

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    2. Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, Watari H, Takeda M, Sakuragi N. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet. 2010 Apr 3;375(9721):1165-72. doi: 10.1016/S0140-6736(09)62002-X. Epub 2010 Feb 24. Erratum in: Lancet. 2010 Aug 21;376(9741):594. PMID: 20188410.
    3. Ballester M, Dubernard G, Lécuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, Querleu D, Golfier F, Leblanc E, Rouzier R, Daraï E. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicenter study (SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011 May;12(5):469-76. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70070-5. Epub 2011 Apr 12. PMID: 21489874.

  2. Indicações: Linfadenectomia sistemática vs. biópsia de linfonodo sentinela em carcinoma endometrial

    A escolha entre biópsia de linfonodo sentinela (mapeamento SLN) e linfadenectomia sistemática (LNE) no carcinoma endometrial depende de vários fatores, incluindo o estágio FIGO, histologia, marcadores moleculares (p53, POLE, L1CAM) e invasão linfovascular (LVSI).

     

    Escolha Dependente da Indicação de SLN vs. LNE

    CritérioBiópsia de Linfonodo Sentinela (Mapeamento SLN)LNE Sistemática
    FIGO I, G1-G2, sem LVSIRecomendada como padrãoNão recomendada
    FIGO I, G3 ou ≥50% infiltração miometrialPossível se detectado bilateralmenteConsideração se SLN não for detectado em ambos os lados
    FIGO II (infiltração estromal cervical)Possível em baixo-/intermediário-riscoRecomendada em alto-risco ou detecção SLN incerta
    FIGO III-IV (metástases em linfonodos, metástases distantes)Não recomendadaObrigatória
    Carcinoma seroso, de células claras, carcinosarcoma, p53 anormalPossível, mas LNE completa preferidaRecomendada
    Carcinoma mutado POLESuficiente devido à baixa taxa de metástaseNão recomendada
    Expressão L1CAM >10%Possível se sem LVSIRecomendada
    LVSI (invasão linfovascular)Possível com LVSI focalLVSI extensa → LNE recomendada
    Linfonodos macroscopicamente aumentados (nódulos volumosos)Não recomendadaObrigatória
    Detecção SLN unilateral (sem SLN encontrado em um lado)LNE sistemática para o lado não detectadoRecomendada

    Interpretação de Marcadores Moleculares para Linfadenectomia

    Marcador MolecularSignificadoEstratégia Recomendada
    Mutação POLEBaixa taxa de metástase, prognóstico favorávelSLN suficiente, sem LNE necessária
    Tumores p53 anormaisAlta taxa de metástase, curso agressivoSLN possível, mas LNE sistemática preferida
    L1CAM >10%Aumento do risco de metástases distantesSLN possível, LNE recomendada para pacientes de alto risco
    LVSI focalMenor risco de metástase nodalSLN possível
    LVSI extensaAlta probabilidade de metástase pélvica e para-aórticaLNE sistemática recomendada

    Comparação de Recomendações de Diretrizes para SLN vs. LNE

    DiretrizRecomendação para SLNRecomendação para LNE Sistemática
    Diretriz Alemã S3 (2024)SLN como método preferido para baixo-/intermediário-riscoLNE recomendada para pacientes de alto risco ou linfonodos visíveis
    ESGO/ESTRO/ESP (2021)SLN como padrão para FIGO I-II, opcional para carcinomas tipo IIRecomendada para tumores de alto risco (seroso, células claras, p53 anormal)
    NCCN (2025)SLN como procedimento de estadiamento primário, também em tumores de alto risco sob certas condiçõesLNE sistemática recomendada para metástases macroscópicas ou resultados SLN incertos

    Diferenças Entre SLN e LNE

    Argumento a Favor de SLNArgumento a Favor de LNE Sistemática
    Reduz a morbidade pós-operatória (linfedema, complicações intraoperatórias)Maior sensibilidade para tumores de alto risco
    Alta sensibilidade para micrometástases (≥97%)Aumento da taxa de detecção em tipos de alto risco como tumores serosos ou de células claras
    SLN oferece detecção aprimorada de micrometástases por meio de ultraestadiamentoEstudo SEPAL mostra sobrevida aprimorada por meio de LNE sistemática em pacientes de alto risco
    Recomendada em pacientes de baixo-/intermediário-riscoRecomendada para metástases macroscópicas em linfonodos ou LVSI extensa

     

    • O mapeamento SLN é a estratégia preferida para a maioria dos pacientes de baixo e intermediário risco.
    • A LNE sistemática permanece padrão para tumores de alto risco, especialmente carcinomas serosos ou de células claras e tumores p53 anormais.
    • Se o SLN não for detectado bilateralmente, LNE adicional é necessária.
    • A escolha entre SLN e LNE deve ser feita individualmente com base em fatores de risco histológicos e moleculares.

    Referência:

    1. Frost JA, Webster KE, Bryant A, Morrison J. Linfadenectomia para o manejo do câncer endometrial. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:Cd007585 
    2. Sueoka K, Umayahara K, Abe A, Usami T, Yamamoto A, Nomura H, et al. Prognóstico para pacientes com câncer endometrial tratados com linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática seguida de quimioterapia à base de platina. Int J Gynecol Cancer. 2014;25:81-6.
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    6. Frost JA, Webster KE, Bryant A, Morrison J. Linfadenectomia para o manejo do câncer endometrial. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015:Cd007585 
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    10. Setiawan VW, Yang HP, Pike MC, McCann SE, Yu H, Xiang YB, et al. Cânceres endometriais tipo I e II: eles têm fatores de risco diferentes?. J Clin Oncol. 2013;31:2607-18.
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    12. Odagiri T, Watari H, Kato T, Mitamura T, Hosaka M, Sudo S, et al. Distribuição de sítios de metástase em linfonodos no câncer endometrial submetido a linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática: uma proposta de linfadenectomia ótima para futuros ensaios clínicos. Ann Surg Oncol. 2014;21:2755-61.
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    18. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza M, Marnitz S, et al. Diretrizes ESGO/ESTRO/ESP para o manejo de pacientes com carcinoma endometrial. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(1):12-39.
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  3. Realizando a Dissecação do Linfonodo Sentinela

    Há três traçadores primários usados para o mapeamento do linfonodo sentinela (SLN) no carcinoma endometrial:

    Tecnécio-99m (Tc99m) – Um traçador radioativo administrado pré-operatoriamente e detectado intraoperatoriamente via cintilografia.

    Azul de metileno – Um corante usado para identificação visual intraoperatória.

    Verde de indocianina (ICG) – Um corante fluorescente visualizado usando imagem de infravermelho próximo.

    Várias técnicas de injeção são usadas para identificar linfonodos sentinelas:

    Injeção cervical: A técnica mais comumente empregada. Tc99m, azul de metileno ou ICG é injetado no estroma cervical e submucosa, tipicamente 0,5 ml nas posições de 3 e 9 horas (alternativamente, 2, 4, 8 e 10 horas). A injeção cervical é considerada superior à injeção peritumoral histeroscópica.

    Injeção no fundo uterino: Injeção subserosa ou miometrial de Tc99m ou corante.

    Injeção histeroscópica: Injeção direta no endométrio, embora haja preocupações sobre a potencial disseminação de células tumorais na cavidade peritoneal.

    As taxas de detecção variam dependendo da técnica:

    Injeção cervical: Taxas de detecção variam de 35–100%.

    O estudo FIRES (um estudo de coorte prospectivo multicêntrico) demonstrou detecção de SLN em 86% dos pacientes, com sensibilidade de 97,2% e valor preditivo negativo de 99,6%.

    Exame histopatológico dos linfonodos sentinelas segue um protocolo padronizado de ultraestadiamento:

    Seccionamento em etapas dos linfonodos ao longo do seu eixo curto em fatias de 0,2 cm de espessura.

    Coloração com hematoxilina e eosina (HE).

    Imuno-histoquímica (IHC) adicional com anticorpos pan-citoceratina (ex., AE1/AE3) se nenhuma célula tumoral for identificada na coloração HE.

    Classificação das Metástases em Linfonodos

    Categoria

    Definição

    Macrometástases

    Células tumorais >2 mm

    Micrometástases

    Células tumorais entre 0,2–2 mm

    Células Tumorais Isoladas (ITC)

    Células tumorais <0,2 mm (não constituindo uma metástase verdadeira)

    Relevância terapêutica:

    Macrometástases – Têm significância prognóstica e podem necessitar de terapia adjuvante.

    Micrometástases – A significância clínica permanece incerta; no entanto, associada a taxas de recorrência mais altas.

    ITC – Geralmente não requerem terapia padrão, mas acompanhamento cuidadoso é recomendado.

    Referências:

    1. Ditto A, Casarin J, Pinelli C, Perrone A, Scollo P, Martinelli F, et al. Corrigendum to "Hysteroscopic versus cervical injection for sentinel node detection in endometrial cancer: A multicenter prospective randomised controlled trial from the Multicenter Italian Trials in Ovarian cancer (MITO) study group" [European Journal of Cancer Volume 140, November 2020, Pages 1-10]. Eur J Cancer. 2021;144:399.
    2. Ballester M, Dubernard G, Lecuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011;12:469-76. 
    3. Ballester M, Naoura I, Chereau E, Seror J, Bats AS, Bricou A, et al. Sentinel node biopsy upstages patients with presumed low- and intermediate-risk endometrial cancer: results of a multicenter study. Ann Surg Oncol. 2012;20:407-12
    4. Koskas M, Chereau E, Ballester M, Dubernard G, Lecuru F, Heitz D, et al. Accuracy of a nomogram for prediction of lymph-node metastasis detected with conventional histopathology and ultrastaging in endometrial cancer. Br J Cancer. 2013;108:1267-72.
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    6. Cormier B, Rozenholc AT, Gotlieb W, Plante M, Giede C. Sentinel lymph node procedure in endometrial cancer: A systematic review and proposal for standardization of future research. Gynecol Oncol. 2015;138:478-85.
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    8. Mueller J, Pedra Nobre S, Braxton K, Alektiar K, Leitao M, Aghajanian C, et al. Incidence of pelvic lymph node metastasis using modern FIGO staging and sentinel lymph node mapping with ultrastaging in surgically staged patients with endometrioid and serous endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2020;157(3):619-623.
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  4. Comparação de Métodos Cirúrgicos

    CritérioLaparoscopiaLaparoscopia Assistida por RobôLaparotomia
    Resultado OncológicoNão inferior à laparotomia para tumores de risco baixo/intermediárioComparável à laparoscopia convencional, sem desvantagens demonstradas para tumores de alto riscoPadrão para tumores avançados, estudos mostram que não há melhor sobrevida global para estágios iniciais
    Perda Sanguínea (intraoperatória)Menor do que com laparotomiaA menor de todos os procedimentos, a cirurgia assistida por robô oferece hemostasia mais precisaMaior do que com procedimentos minimamente invasivos
    Duração da OperaçãoMais curta do que procedimentos assistidos por robôTempo de operação mais longo do que a laparoscopia convencional, mas efeito de curva de aprendizado mais rápidoTempo de operação mais curto do que procedimentos minimamente invasivos, mas cicatrização de ferida mais longa
    Taxa de ComplicaçõesMenor do que com laparotomiaTaxa ainda menor do que com laparoscopia convencionalTaxa maior de complicações pós-operatórias (infecções de ferida, trombose)
    Estadia HospitalarMais curta do que com laparotomiaEstadia mais curta, muitas vezes apenas 1–2 diasDuração de hospitalização mais longa, geralmente 5–7 dias
    Taxa de Conversão para Laparotomia10–15% em pacientes muito obesosA menor taxa de conversão de todos os procedimentosNão relevante
    Recuperação & Qualidade de VidaRecuperação mais rápida do que laparotomiaRecuperação mais rápida, menos dor pós-operatóriaFase de recuperação mais longa, maior morbidade pós-operatória
    CustosMenores do que laparoscopia assistida por robô, maiores do que laparotomiaCustos mais altos, tempo de operação mais longo, custos de aquisição mais altosMais barato do que cirurgia robótica, mas hospitalização mais longa aumenta os custos

     

     

    Recomendações Baseadas em Evidências de Diretrizes

    DiretrizRecomendação para LaparoscopiaRecomendação para Laparoscopia Assistida por RobôRecomendação para Laparotomia
    Diretriz Alemã S3 (2024)Padrão para tumores de risco baixo/intermediário, deve ser preferidaAlternativa à laparoscopia convencional, vantajosa para pacientes obesosIndicada para tumores avançados ou adesões extensas
    ESGO/ESTRO/ESP (2021)Recomendada como o método padrão, a menos que haja contraindicaçõesAceitável como alternativa, sem desvantagens oncológicasReservada para tumores avançados (FIGO III–IV) e casos complexos quando a laparoscopia não é possível
    NCCN (2025)Método preferido, quando cirurgicamente viávelEquivalente à laparoscopia, especialmente para pacientes com IMC altoNão recomendada para estágios iniciais, a menos que haja indicações específicas

     

     

    Referência: 

    1. Asher R, Obermair A, Janda M, Gebski V. Resultados de Livre de Doença e Sobrevida para Histerectomia Laparoscópica Total Comparada com Histerectomia Abdominal Total em Carcinoma Endometrial de Estágio Inicial: Uma Meta-análise. Int J Gynecol Cancer. 2018;28(3):529-538. 
    2. Galaal K, Bryant A, Fisher AD, Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopia versus laparotomia para o manejo de câncer endometrial em estágio inicial. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:Cd006655. 
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    5. Wang L, Liu F. Meta-análise de mapeamento de linfonodo sentinela por laparoscopia em câncer endometrial. Arch Gynecol Obstet. 2018;298(3):505-510. URL: 
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    11. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza M, Marnitz S, et al. Diretrizes ESGO/ESTRO/ESP para o manejo de pacientes com carcinoma endometrial. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(1):12-39.
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  5. Pesquisa bibliográfica

    Pesquisa bibliográfica nas páginas de pubmed.