Histerectomia supracervical, cervicossacropexia com gyno-mesh, adnexectomia bilateral e colporrafia anterior, laparoscópica

• posicionado na posição de litotomia
• Recomenda-se posicionar ambos os braços ao lado do corpo (cuidado: use envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano), ou posicionar um braço do lado do assistente
• As pernas devem ser ajustáveis via controles da mesa cirúrgica
• se necessário, use suportes de ombro para evitar que o paciente escorregue na mesa cirúrgica
• Inserção de um cateter vesical transuretral
• Fixação de um adaptador cervical

Sob anestesia, a mobilidade e o grau do prolapso são avaliados em detalhes. Isso inclui:

• Prolapso do compartimento anterior (cistocele): Avaliação da base da bexiga.
• Prolapso do compartimento médio (descida do colo do útero)
• Prolapso do compartimento posterior (retocele): Condição e descida do reto.

Colocação do adaptador de portio Hohl:

Um tenáculo é usado para agarrar firmemente a portio vaginalis do colo do útero. A portio é cuidadosamente agarrada com o tenáculo. Uma tração caudal direcionada é aplicada para esticar o útero e otimizar as condições anatômicas. Isso facilita a introdução dos componentes adicionais do adaptador de portio. A sonda intracavitária é cuidadosamente inserida no lúmen do canal cervical, tomando cuidado para não causar perfuração ou tensão excessiva. A peça rosqueada é posicionada de forma segura e fixada no colo do útero por movimentos rotacionais.

Incisão infraumbilical. Antes de introduzir a agulha de Veress, a parede abdominal deve ser elevada para aumentar a distância dos órgãos intra-abdominais. Estabelecimento de um pneumoperitônio pela introdução de uma agulha de Veress.

DICA: Ao penetrar a fáscia e o peritônio, frequentemente há duas resistências distintas. Após penetrar o peritônio, o movimento parece livre e suave. Inicie a insuflação de CO₂ lentamente. Uma pressão inicial abaixo de 10 mmHg e um aumento constante de pressão com fluxo de gás constante indicam posicionamento correto.

Inserção do trocater óptico. Durante a laparoscopia, é realizada a inspeção do abdome, incluindo a área abdominal superior, as cúpulas diafragmáticas, o fígado, a vesícula biliar, o estômago e o omento. Adicionalmente, é realizada a inspeção dos intestinos e do peritônio.

Posição de Trendelenburg e colocação de 3 trocateres de trabalho adicionais sob visão.

A seleção do número e da posição das incisões laparoscópicas fica a critério do cirurgião e baseia-se em suas preferências pessoais, bem como nas exigências específicas da operação. As incisões são frequentemente escolhidas no abdome inferior esquerdo e direito ou no abdome esquerdo e inferior e médio (periumbilical esquerdo).

Procedimento para incisões no abdome inferior: Exibir a artéria epigástrica inferior no ligamento umbilical lateral. Lateralmente, os vasos superficiais são visualizados via diafanoscopia (artéria ilíaca circunflexa superficial, artéria epigástrica superficial). Dois dedos de largura medial à espinha ilíaca anterior superior, na área livre de vasos, incisão e inserção de um trocater de trabalho no abdome inferior.

Procedimento para incisões no abdome médio (principalmente esquerdo): Exibir a artéria epigástrica inferior no ligamento umbilical lateral. Os vasos superficiais são visualizados via diafanoscopia. Incisão no nível do umbigo e aproximadamente 3 cm lateral a ele. É importante garantir que a incisão não esteja muito próxima do trocater óptico ou alinhada com o trocater de trabalho do abdome inferior, risco de colisão.

Procedimento para incisões suprapúbicas: Colocação pré-operatória de um cateter urinário para esvaziar a bexiga. 1-2 dedos de largura acima da sínfise, os vasos superficiais são visualizados via diafanoscopia. Incisão e inserção do trocater de trabalho sob visão.

A inspeção da pelve é realizada sistematicamente:

1. Útero:
   • Avaliação do tamanho, forma e mobilidade.
   • Indicações de miomas ou suspeita de malignidade?
2. Anexos:
   • Ovários: Avaliação do tamanho, forma, cor, cistos ou tumores.
   • Tubas: Avaliação para hidrossalpinge, piossalpinge ou tumores.
3. Peritônio e fundo de saco de Douglas:
   • Procurar por líquidos livres (sangue, pus).
   • Avaliação para aderências, focos de endometriose ou implantes tumorais.
4. Bexiga e parede pélvica anterior:
   • Inspeção para anormalidades ou lesões.
5. Retroperitônio:
   • Se possível, avaliar linfonodos e vasos.
6. Identificação do promontório
7. Visualização transperitoneal do ureter

Os ligamentos sacro-uterinos são identificados, pois servem como estruturas guia para o colo do útero e o promontório. A visualização transperitoneal segura do ureter direito é alcançada novamente.

Abertura do peritônio no nível do promontório. O promontório está localizado como uma projeção proeminente do sacro, perto da junção com L5. Ele é gentilmente liberado do tecido e gordura circundantes usando instrumentos rombos. A artéria e veia sacral mediana, que correm diretamente sobre o promontório, são visualizadas e preservadas, assim como o plexo hipogástrico inferior, que corre no espaço pré-sacral, identificado e não perturbado. A superfície óssea do promontório é completamente exposta para criar uma superfície de ancoragem suficientemente grande e estável para o MESH posterior.

Usando um adaptador de portio, o útero é ventralizado. Isso faz com que as estruturas anatômicas se tensionem melhor e se tornem visualizadas. Após visualizar o promontório, o peritônio é cuidadosamente aberto medialmente ao longo dos ligamentos utero-sacrais. Entre a parede vaginal posterior e o reto ventral, o espaço retovaginal é liberado por dissecção romba. Ao abrir o espaço retovaginal, é alcançada mobilidade suficiente do peritônio. Isso é necessário para cobrir completamente o MESH com peritônio posteriormente.

Exibição do ligamento infundibulopélvico e identificação transperitoneal do ureter. Após identificar o ligamento infundibulopélvico (também conhecido como ligamento suspensor do ovário), realiza-se aqui coagulação bipolar e transecção. A artéria ovariana, veia ovariana, plexo ovariano e vasos linfáticos passam por aqui. Desprendimento passo a passo dos anexos da parede pélvica. Os anexos são deixados no útero. Coagulação bipolar do ligamento redondo do útero (ligamentum teres uteri) e transecção. Transecção passo a passo adicional do aparelho de suporte do paramétrio do ligamento largo até a prega da bexiga.

Nota: O ligamento redondo do útero não deve ser transeccionado muito próximo ao útero, pois há risco de sangramento; além disso, o coto pode servir para mobilização do útero. Isso é importante em úteros grandes.

Dissecção cautelosa da bexiga caudalmente no lado direito.

Mesmo procedimento que no lado direito.

Agora a artéria uterina pode ser visualizada em ambos os lados. Coagulação bipolar e transecção próxima ao útero.

A bexiga urinária é dissecada gradualmente da parede vaginal ventral caudalmente. A dissecção é continuada até que toda a parede vaginal anterior seja separada da bexiga. Em ambos os lados, a posição dos ureteres é monitorada continuamente para evitar complicações de danos térmicos ou mecânicos. Isso serve como preparação para a colporrafia anterior (veja o ponto colporrafia).

Cranialização permanente do útero. Usando uma sonda de gancho monopolar, o corpo é agora separado do colo do útero. Na área do canal cervical, a sonda do adaptador de pórtico torna-se visível.

Nota: Possivelmente inserir um dispositivo de sucção no trocater assistente para reduzir o desenvolvimento de fumaça.