Complicações - Ressecção sigmoide, oncológica, assistida roboticamente com abordagem medial para lateral

· As complicações intraoperatórias surgem de lesões não intencionais em estruturas anatomicamente adjacentes.

· A frequência é geralmente entre 2 e 12% para procedimentos no cólon.

Cuidado: Fatores de risco conhecidos para lesão intraoperatória em estruturas adjacentes incluem:

· Obesidade

· Cirurgias anteriores

· Abdômen adesivo

· Procedimento de emergência

· Tumor T4 ou inflamação acompanhante extensa

Lesão intestinal:

• Frequência 1-3%, adesiólise necessária aumenta o risco para 4-13%
• Padrões de lesão possíveis:
  • Lesões serosas superficiais
  • Lesões transmurais da parede intestinal
  • Dano térmico na parede intestinal usando tesoura bipolar ou dissecador ultrassônico, especialmente na área da flexura esquerda.
  • Rupturas mesentéricas com isquemia subsequente do segmento intestinal dependente
  • Lesão por colocação de trocater, agulha de Veress
• Prevenção:
  • Em procedimentos recorrentes, incisão o mais distante possível da cicatriz
  • Inserção aberta do primeiro trocater após cirurgias anteriores
  • Agarre o intestino preferencialmente na área das tênias ou apêndices epiploicos apenas com pinças de apreensão atraumáticas sob visão.
  • Sem coagulações cegas, preparação cuidadosa e direcionada com tesouras ultrassônicas/instrumentos de selagem bipolar

Cuidado: Tesouras ultrassônicas e dispositivos de selagem bipolar podem causar dano térmico vários segundos após o uso ativo.

• Procedimento ao reconhecer:
  • Sutura robótica para lesões serosas e defeitos menores
  • Para defeitos maiores >1/2 da circunferência ou lesões mesentéricas: ressecção e anastomose assistidas roboticamente

Lesão esplênica

• Mecanismo de lesão: Tração no cólon ou omento maior durante a mobilização da flexura esquerda tipicamente resulta em lesões capsulares superficiais inferiores ou mediais.
• Prevenção: Mobilização da flexura esquerda com grande cuidado e sob boa exposição do local. Adesões omentais à cápsula esplênica devem ser abordadas e resolvidas precocemente.
• Procedimento ao reconhecer:
  • Coagulação com corrente bipolar (pinça bipolar), se necessário, aplicar agente hemostático (Tachosil, Flowseal, etc.) ou cola de fibrina.
  • Uma terapia preservadora do baço deve sempre ser perseguida, pois está associada a uma taxa de complicações menor do que a esplenectomia.

Nota: Uma laparotomia é necessária apenas em casos excepcionais.

Lesão pancreática

• Mecanismo de lesão: Durante a mobilização da flexura esquerda e também durante o manejo da veia mesentérica inferior, trabalha-se próximo à cauda pancreática e margem pancreática inferior, o que pode levar a lesão.
• Procedimento ao reconhecer:
  • Em caso de sangramento, proceda de forma semelhante às lesões esplênicas. Coagulação com corrente bipolar (pinça bipolar), se necessário, aplicar agente hemostático (Tachosil, Flowseal, etc.) ou cola de fibrina.
  • Para lesões parenquimatosas, é aconselhável colocar um dreno para desviar secreções em caso de fístula pancreática e prevenir complicações pós-operatórias.

Lesão ureteral

• Mecanismo de lesão: Durante a mobilização do sigmoide, devido à sua relação anatômica próxima, pode ocorrer lesão ureteral. Isso inclui transecções parciais ou completas afiadas, bem como lesões elétricas.
• Prevenção:
  • Preservação da fáscia de Gerota
  • Identificação segura do ureter
  • Uso de ICG para melhor visualização

Cuidado com cirurgias anteriores e adesões devido a inflamação ou tumores com disrupção das camadas anatômicas na pelve. O stent pré-operatório do ureter deve ser considerado para facilitar sua identificação.

• Diagnóstico intraoperatório
  • Exame visual
• Terapia
  • Stent e sutura para lesões de segmento curto

Nota: Para lesões superficiais, a sutura laparoscópica pode ser tentada; caso contrário, uma pequena laparotomia diretamente sobre o local da lesão é recomendada para suturar o ureter sob visão direta. Em qualquer caso, a colocação de um stent ureteral é indicada.

• Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas (desvio, implantação contralateral, procedimento de psoas hitch).

Sangramento intraoperatório

• Fatores de risco:
  • Obesidade
  • Anatomia alterada devido a cirurgias anteriores, inflamação e tumores
  • Procedimentos de emergência
• Sintomas/Apresentação clínica: Dependendo do tamanho do vaso lesionado e da perda sanguínea associada, desde cursos intraoperatórios sem intercorrências até sintomas agudos de choque (choque hemorrágico) são possíveis.
• Diagnóstico: Identificação visual intraoperatória da fonte de sangramento
• Prevenção:
  • Identificação de fatores de risco relacionados à cirurgia ou ao paciente para complicações hemorrágicas
  • Uso de ICG para identificação de estruturas vasculares
• Terapia
  • Controle temporário de sangramento por compressão com instrumentos laparoscópicos/robóticos atraumáticos
  • Informar a equipe cirúrgica e anestesia
  • Criar a melhor situação possível de material e pessoal cirurgicamente (cirurgião vascular, segundo cirurgião experiente) bem como anestesiologicamente (médico sênior, unidades de sangue, volume, etc.)
  • Transfusão se os critérios de transfusão forem atendidos
• Estratégia cirúrgica
  • Lesão em vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante a colocação de trocater: compressão, se necessário, sobre um cateter vesical cheio. Suturas em U acima e abaixo do local de inserção do trocater. Em caso de dúvida, ampliação do local de incisão e sutura direta, especialmente em paredes abdominais obesas.
  • Sangramento de vasos menores geralmente pode ser controlado usando corrente bipolar ou tesouras ultrassônicas e, se necessário, por clipagem.
  • Para lesões em grandes vasos (ex.: aorta, veia cava), laparotomia imediata é indicada. Informar anestesia e fornecer produtos sanguíneos, se necessário, envolver um cirurgião vascular e preparar um kit vascular, criar visão geral anatômica, reparar o defeito vascular.

Cuidado: Uso descontrolado do dispositivo de sucção, especialmente em lesões venosas, pode aumentar significativamente, mas quase imperceptivelmente, a perda sanguínea. Portanto, compressão até que a prontidão para intervenção seja estabelecida e só então uso direcionado do dispositivo de sucção para gerenciar a lesão

Vazamento intraoperatório da anastomose

• Diagnóstico: Realização de um teste de vazamento intraoperatório como teste hidropneumático de vazamento ou como teste com solução de azul de metileno diluída.
• Terapia: Se o teste de vazamento for positivo, pode-se tentar suturar uma insuficiência pequena e facilmente acessível. Em caso de dúvida, deve-se realizar a reestabelecimento da anastomose. Em princípio, no caso de vazamento intraoperatório, a criação de uma ileostomia protetora deve ser considerada.

Nota: Prevenção de Complicações Pós-Operatórias

• O conceito ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) e a cirurgia fast-track visam acelerar a recuperação pós-operatória, reduzir as internações hospitalares e minimizar a frequência e a gravidade das complicações pós-operatórias.

• Os objetivos principais incluem reduzir a dor pós-operatória, íleo paralítico com náuseas e vômitos, obstrução intestinal e infecções. Em cirurgias eletivas de cólon, estudos mostram uma redução de até 40%.

Vazamento Anastomótico (em ressecções eletivas de cólon/retal, aprox. 3–12%)

Definição: Falha da conexão de sutura entre dois segmentos intestinais, resultando no vazamento de conteúdo intraluminal ou ar. Os vazamentos anastomóticos representam a complicação mais grave após ressecções de câncer colorretal.

Significado:

• Principal causa de sepse pós-operatória após procedimentos colorretais.

• Associado a alta morbidade e mortalidade.

Prevenção:

• Anastomose sem tensão.

• Técnica anastomótica ótima.

• Perfussão adequada das extremidades intestinais.

• Teste de vazamento intraoperatório.

• Manejo restritivo de fluidos perioperatórios.

Nota: Angiografia por fluorescência com ICG (verde de indocianina) do cólon, usada para visualizar a perfussão nas extremidades anastomóticas, destina-se a reduzir esse risco.

Sintomas/Apresentação Clínica:

Varia de assintomático a choque séptico, tipicamente ocorrendo entre os dias pós-operatórios 4 e 10:

• Dor abdominal.

• Peritonite.

• Marcadores inflamatórios elevados, particularmente CRP, durante o curso pós-operatório.

• Febre pós-operatória.

• Obstrução intestinal progredindo para íleo paralítico.

• Sepse e choque.

• Líquido de drenagem descolorido ou fecal.

• Deterioração do estado geral.

Diagnóstico:

• Exames laboratoriais: Marcadores inflamatórios, especialmente leucócitos e CRP, potencialmente IL-6, PCT; análise do líquido de drenagem para amilase/lipase.

• Imagem:

• Ultrassonografia, com aspiração guiada de líquido livre se necessário.

• TC com contraste retal.

• Outros procedimentos:

• Endoscopia.

• Laparoscopia diagnóstica.

Cuidado: Qualquer desvio do curso pós-operatório normal deve levantar suspeita de vazamento anastomótico. Se houver suspeita bem fundamentada, deve ser realizada uma TC com contraste urgente com contraste retal ou uma endoscopia parcial (flexível) imediata.

Terapia:

Manejo Conservador:

Aplicável em casos individuais onde o paciente está clinicamente estável e a drenagem está funcionando, especialmente se houver um estoma protetor:

• Antibióticos (ex.: Tazobactam, Meropenem).

• Restrições dietéticas ou nutrição enteral se não houver estoma.

• Fluidos intravenosos, se necessário.

• Nutrição parenteral, se requerida.

• Monitoramento clínico rigoroso e reavaliação.

Manejo Intervencionista:

• Endosponge para anastomoses baixas.

• Possível tratamento endoscópico com clipes.

Manejo Cirúrgico:

Indicado para deterioração clínica, sepse ou coleções não drenadas:

• Suturar defeitos pequenos com drenagem.

• Para defeitos maiores (>¼ circunferência): reanastomose com drenagem; sempre considerar um estoma protetor.

• Dissolver a anastomose e criar uma situação de Hartmann com drenagem.

• Suporte de cuidados intensivos com manejo de sepse: Antibióticos empíricos para peritonite secundária (ex.: Meropenem), ressuscitação com fluidos/eletrólitos e terapia de suporte orgânico se ocorrer falha orgânica.

Lesão Intestinal Intraoperatória:

Sintomas/Apresentação Clínica:

• Geralmente se apresenta de forma semelhante ao vazamento anastomótico, com um início potencialmente insidioso.

• Achados notáveis incluem:

• Líquido de drenagem anormal.

• Marcadores inflamatórios elevados.

• Dor abdominal.

• Sepse.

Prevenção:

• Posicionamento de trocater sob visualização direta.

• Usar instrumentos atraumáticos para manipular o intestino.

• Dissecação apenas com visualização clara.

• Inserir e remover instrumentos sob visão direta.

• Evitar segurar o intestino a menos que segure as tênias cólicas ou apêndices epiploicos.

• Prevenir movimentos abruptos envolvendo o intestino.

• Inspeção completa do intestino após adesiólise extensa antes de fechar a operação.

Diagnóstico:

• TC com contraste: achados podem incluir vazamento de contraste e/ou ar livre ou localizado.

Terapia:

• Revisão cirúrgica com sutura ou ressecção segmentar e reanastomose.

Formação de Abscesso (0,7–12%)

Incidência:

Ocorre em aproximadamente 1–12% dos casos.

Diagnóstico:

• Imagem via ultrassonografia ou TC.

Terapia:

• Dependente dos achados clínicos:

• Abscessos menores sem sinais clínicos de infecção, identificados incidentalmente, podem ser monitorados e não necessariamente requerem tratamento cirúrgico ou intervencionista.

CAVE: No entanto, abscessos intra-abdominais podem ser sinais indiretos de um vazamento anastomótico. Portanto, quando abscessos intra-abdominais são detectados, uma deiscência anastomótica deve ser descartada.

Para casos com sinais de infecção, a drenagem intervencionista do abscesso é o método de escolha. Isso pode ser realizado por ultrassonografia ou guiado por TC, dependendo da localização e expertise.

Em casos de sepse progressiva, além da terapia de suporte (cuidados intensivos, tratamento antibiótico), é necessário o controle cirúrgico da fonte.

Infecção de Ferida

Incidência: 4–30%, dependendo da definição, diagnóstico e período de acompanhamento.

Classificação: De acordo com o CDC (Centers for Disease Control), as infecções de ferida são categorizadas em três tipos:

• A1: Infecções superficiais envolvendo apenas a pele e o tecido subcutâneo.

• A2: Infecções profundas estendendo-se à fáscia e músculos.

• A3: Infecções envolvendo órgãos.

Profilaxia:

• Administração de antibióticos até 30 minutos antes da incisão na pele, com repetição da dose após 4 horas para cirurgias prolongadas. Antibióticos continuados para feridas contaminadas.

• Primeira troca de curativo 48 horas após a cirurgia.

• Prevenção de hipotermia.

Terapia:

• Abertura ampla da ferida e irrigação regular com solução salina estéril.

• Terapia antibiótica empírica após obtenção de culturas, direcionada a patógenos comuns como E. coli e S. aureus.

• Debridamento de tecido necrótico.

• Feridas grandes com formação de cavidade podem ser gerenciadas com terapia assistida por vácuo.

Íleo Pós-Operatório

Incidência: Até 25%.

Prevenção:

• Protocolos ERAS e cirurgia fast-track, enfatizando mobilização precoce e início oportuno de ingestão oral.

Terapia:

• Abordagem stepwise incluindo:

• Goma de mascar.

• Laxantes.

• Metoclopramida (MCP)/Eritromicina.

• Neostigmina.

• Relistor (metilnaltrexona) para íleo induzido por opioides.

• Meio de contraste diluído.

Hemorragia Pós-Operatória

Incidência: 0,5–3%.

Manejo Baseado na Localização do Sangramento:

Sangramento Perianal

Características Clínicas:

• Sangramento perianal, queda de hemoglobina e comprometimento hemodinâmico.

Manejo:

• Sangramento perianal menor de sangue antigo no pós-operatório é comum.

• Para perda sanguínea perianal crescente ou sangramento fresco, exame endoscópico e, se necessário, hemostasia são requeridos.

• Se o sangramento originar da anastomose, hemostasia endoscópica primária com clipes é indicada. Cirurgia de revisão é raramente necessária.

• Monitoramento rigoroso da hemoglobina plasmática e status de coagulação é obrigatório.

Sangramento Intra-Abdominal

Características Clínicas:

• Líquido de drenagem sanguíneo.

• Dor abdominal.

• Abdome tenso.

• Instabilidade hemodinâmica.

Diagnóstico:

• Monitoramento de hemoglobina, hematócrito e parâmetros de coagulação.

• Imagem com ultrassonografia e, se necessário, TC com contraste.

Terapia:

• Para sangramento não cirúrgico: Otimizar a coagulação e considerar transfusão.

• Para sangramento cirúrgico: Revisão operatória de emergência é requerida.

Estenose Anastomótica

Sintomas/Apresentação Clínica:

• Movimentos intestinais irregulares.

• Diarreia paradoxal.

• Sintomas de subíleo.

• Dor abdominal.

Terapia:

• Tentativa inicial com dilatação endoscópica.

• Se malsucedida, reanastomose cirúrgica.

Hérnias de Cicatriz e de Trocar

Incidência: 5–16%, comumente ocorrendo no local de extração ou como hérnia de trocar.

Terapia:

• Reparo cirúrgico, idealmente após pelo menos seis meses.

• Uso de técnicas baseadas em malha.

Lesão Ureteral Intraoperatória

Sintomas/Apresentação Clínica:

• Sintomas não específicos.

• Dor no flanco.

• Febre possível progredindo para sepse.

• Débito urinário reduzido com vazamento significativo.

• Obstrução urinária com ligadura.

• Hematúria (nota: hematúria leve pode não ser patológica em pacientes com stents ureterais).

CAVE: Drenagem significativa de fluido “claro” através de drenos com débito urinário reduzido simultâneo é um sinal de alerta para lesão ureteral.

Diagnóstico:

• Medição de creatinina no fluido de drenagem.

• Marcadores de retenção sérica.

• Ultrassonografia.

• Urografia por TC ou urografia excretora.

Terapia:

• Para lesões superficiais, sutura laparoscópica pode ser tentada.

• Caso contrário, uma pequena laparotomia diretamente sobre o local da lesão é recomendada para reparar o ureter sob visualização direta.

• Colocação de stent ureteral é obrigatória em todos os casos.

• Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas, como derivação, implantação contralateral ou procedimento de psoas hitch.

Deiscência Abdominal/Insuficiência Fascial no Local de Extração

Incidência: Rara após procedimentos minimamente invasivos.

Tipos:

• Incompleta: Fechamento de pele intacto.

• Completa: Órgãos intestinais ou omento visíveis.

Tempo de Início: Tipicamente ocorre durante o curso pós-operatório hospitalar (dia 3–9).

Diagnóstico:

• Apresentação Clínica: Secreção persistente da ferida, diagnóstico visual se alças intestinais estiverem expostas.

• Ultrassonografia.

Terapia:

• Revisão cirúrgica com fechamento fascial repetido após descartar patologia intra-abdominal.

CAVE: Insuficiência fascial é frequentemente um sinal indireto de uma patologia intra-abdominal, como vazamento anastomótico, e deve ser ativamente descartada.

Outras Complicações Identificadas Pós-Operatoriamente:

Lesões Nervosas:

• Impotentia coeundi (disfunção erétil).

Complicações Médicas Gerais:

• Trombose/embolia.

• Pneumonia.

• Complicações cardíacas.

• Infecções do trato urinário.

• Acidente vascular cerebral.