Evidência - Ressecção sigmoide, oncológica, assistida roboticamente com abordagem medial para lateral

Diagnóstico de Estadiamento:

• Colonoscopia Completa

- Padrão ouro no diagnóstico de carcinoma colorretal

- Para diagnóstico de localização e confirmação histológica e para excluir um segundo carcinoma (aprox. 5% dos casos)

- Se o cólon inteiro não for visível colonoscopicamente, uma colonografia por TC ou RM pode ser usada

- Após cirurgia de emergência (íleo, perfuração tumoral, sangramento incontrolável colonoscopicamente): colonoscopia pós-operatória após cicatrização da anastomose e recuperação do paciente para excluir carcinoma duplo síncrono

• Confirmação Histológica
• Exame laboratorial com determinação do valor de CEA

Nota: No momento do diagnóstico inicial, o marcador tumoral CEA está elevado em cerca de 30% de todos os carcinomas colorretais e, portanto, deve ser determinado pré-operatoriamente. No acompanhamento de tumores, o CEA é um indicador confiável de recorrência em tumores que expressam marcadores e também é um fator prognóstico independente no caso de metástases hepáticas. O significado do CA 125 como parâmetro para tratamento adicional de uma carcinomatose peritoneal comprovada é atualmente incerto (1, 2). O CA 19-9 é discutido recorrentemente como outro marcador tumoral, mas não aumenta o valor preditivo em relação à presença de uma recorrência em comparação com a determinação isolada do valor de CEA.

• Raio-X de tórax em 2 planos
• Ultrassonografia abdominal
• Possivelmente CEUS (ultrassonografia com contraste) em caso de suspeita de disseminação hepática
• Possivelmente RM de fígado em caso de suspeita de disseminação hepática

Nota: Embora uma TC de abdome ou TC de tórax-abdome não seja considerada necessária na diretriz S3, ela é realizada na maioria das clínicas. Serve não apenas para detectar metástases hepáticas, mas também para avaliar o tumor primário, possivelmente linfonodos aumentados e para avaliar a relação posicional do cólon portador de tumor com outras estruturas, como os ureteres e seu curso.

De (3): Körber et al.: Diretriz S3 carcinoma colorretal, Programa de Diretrizes Oncológicas da AWMF, Sociedade Alemã de Câncer e.V. e Ajuda Alemã ao Câncer. Status: 2019. Recuperado em: 03.07.2019.

Conferência Interdisciplinar de Tumores:

Todos os pacientes com carcinomas colorretais devem ser apresentados em uma conferência interdisciplinar de tumores após a conclusão da terapia primária (ex.: cirurgia, quimioterapia). Um estudo do Reino Unido mostrou que essa abordagem aumentou significativamente a sobrevivência do paciente (4).

Obrigatoriamente pré-terapeuticamente, os pacientes devem ser apresentados nas seguintes constelações (3):

• qualquer carcinoma retal
• qualquer carcinoma de cólon em estágio IV
• metástases distantes
• recorrências locais
• antes de qualquer medida ablativa local

Classificação TNM:

O sistema TNM para carcinoma colorretal é definido da seguinte forma (5):

Os estágios UICC são então os seguintes:

Planejamento Terapêutico

A terapia do carcinoma de cólon é derivada dos estágios TNM e UICC determinados no diagnóstico (3):

Abordagem Cirúrgica:

O progresso no tratamento do carcinoma de cólon nos últimos 30 anos deve-se à crescente individualização da terapia, implementação consistente de princípios cirúrgico-oncológicos, regimes terapêuticos mais agressivos no estágio metastático e o uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. Conceitos de tratamento padronizados em terapia tumoral multimodal levaram a um aumento na taxa média de sobrevivência de cinco anos de 65% para mais de 85% e uma redução na taxa de recorrência locorregional de uma média de mais de 13% para menos de 2% no carcinoma de cólon não metastático nos estágios UICC II e III (6).

No estágio metastático, taxas de sobrevivência de cinco anos de mais de 40% são agora alcançadas em 20% dos pacientes (7).

O carcinoma sigmoide metastatiza via as Aa. sigmoideae para o tronco da A. mes. inf. A ressecção deve ser realizada com margens de segurança suficientes oral e aboralmente. A transecção proximal do cólon está localizada no C. descendens com transecção central da A. mes. inf. cerca de 1 cm distal à sua origem da aorta, para poupar as estruturas neurais localizadas lá. (Plexo mesentérico inferior (Gânglio mesentérico inferior) (Sistema Nervoso Autônomo).

CAVE: Em 2 - 4% dos pacientes, metástases em linfonodos estão localizadas perto da origem da artéria mesentérica inferior (8, 9).

Proximalmente, como é usual no cólon, deve-se visar uma distância de 10 cm do tumor. Em relação à transecção distal do intestino, aplicam-se as diretrizes para carcinoma retal no terço superior. Aqui, uma margem de segurança aboral de pelo menos 5 cm deve ser mantida. Ao transectar o mesorreto na parte superior, deve-se evitar "coning" (afinamento).

A terapia cirúrgica do carcinoma sigmoide deve incluir excisão mesocólica completa (CME). Além da linfadenectomia sistemática, o conceito de CME também visa maximizar a redução do número de recorrências locais aumentando a radicalidade e qualidade da ressecção. Análogo ao mesorreto, existe um mesocólon, que como uma bainha bilateral contém os linfonodos nas artérias de suprimento e, portanto, é considerado uma estrutura guia anatômica para cirurgia oncológica. A técnica foi publicada por Hohenberger et al. em 2009 (10).

Os três princípios básicos de preparação na CME são a adesão às camadas anatômicas especificadas durante a preparação, preservando as duas fáscias mesocólicas, ressecção central dos vasos de suprimento e comprimento suficiente do espécime. O objetivo é a radicalidade local máxima com rendimento máximo de linfonodos. A CME leva a espécimes de maior qualidade sem aumentar as taxas de complicações (10-12). Os dados anteriores também sugerem uma melhoria nas taxas de sobrevivência com implementação consistente da CME (10).

Dados da Dinamarca, Suécia e Alemanha mostram que a técnica de CME está associada a uma melhor sobrevivência livre de doença em pacientes com carcinoma de cólon nos estágios UICC I – III do que a ressecção convencional de cólon (12-14).

Pelo menos 12 ou mais linfonodos devem ser removidos e examinados. Embora a qualidade do estudo em relação ao número de linfonodos seja baixa, considera-se que pacientes com um maior número de linfonodos removidos e examinados têm um prognóstico melhorado nos estágios UICC II e III. Essa correlação foi mostrada em 3411 pacientes nos estágios II e III nos chamados Intergroup Trials e no estudo INTACC (15, 16).

Não apenas o número de metástases em linfonodos é relevante, mas também o número geral de linfonodos removidos. Assim, um efeito prognóstico também pode ser demonstrado em tumores nodal-negativos, que se correlaciona com o número de linfonodos removidos ou examinados (17).

O número de linfonodos pode, assim, ser considerado um marcador substituto para a qualidade do tratamento e diagnóstico tanto para cirurgia quanto para patologia. Finalmente, o patologista deve categorizar o espécime em grau 1 (bom, preservação da camada mesocólica) a grau 3 (ruim com lacerações até a muscularis própria ou até o tumor).

Casos Cirúrgicos Especiais:

· Para tumores polipoides grandes, especialmente vilosos, e fundamentalmente possível ressecção segmentar e tubular, onde um diagnóstico de carcinoma não pôde ser confirmado pré-terapeuticamente, uma avaliação de dignidade em seção congelada muitas vezes não é possível por razões técnicas de exame (exame de múltiplos blocos de tecido!). Portanto, uma operação oncológica deve ser considerada primariamente (3).

· Em casos de aderência tumoral a estruturas circundantes e órgãos vizinhos, muitas vezes não é possível esclarecer intraoperatoriamente macroscopicamente se é uma infiltração do carcinoma no sentido de uma situação T4 transcendente de órgão ou apenas uma reação inflamatória peritumoral. Nesses casos, amostras de tecido intraoperatórias e exames de seção congelada devem ser estritamente evitados para prevenir o risco de disseminação de células tumorais, que está associado a uma deterioração significativa no prognóstico (18). Portanto, nesses casos, uma ressecção en bloc envolvendo estruturas adjacentes é justificada.

· Em casos onde não pode ser feita uma atribuição diagnóstica clara de lesões hepáticas incertas por meio de imagem, deve ser realizada confirmação histológica (3).

Cirurgia Laparoscópica e Robótica no Carcinoma de Cólon

Estudos RCTs mono e multicêntricos (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) não mostraram diferenças entre técnicas laparoscópicas e abertas na cirurgia de carcinoma de cólon em termos de indicadores de qualidade cirúrgico-oncológicos (status R, número de linfonodos) e resultados de longo prazo (recorrências tumorais, sobrevivência) com expertise apropriada do cirurgião (19-21).

Como vantagem da cirurgia minimamente invasiva, uma morbidade perioperatória relativamente baixa com morbidade e mortalidade gerais inalteradas pôde ser demonstrada no curso de curto prazo (22).

No curso de longo prazo, não foram encontradas diferenças entre cirurgia laparoscópica e convencional em termos da taxa de hérnias incisionais e relaparotomias relacionadas a aderências ou recorrências tumorais (23, 24). O estudo britânico CLASSIC também confirma a segurança oncológica da cirurgia laparoscópica em carcinomas colorretais (25).

De acordo com a diretriz S3 atual "Carcinoma Colorretal", uma ressecção laparoscópica de carcinoma de cólon pode ser realizada em casos adequados com experiência apropriada do cirurgião (3).

A cirurgia robótica, como um desenvolvimento adicional da cirurgia laparoscópica, oferece grande potencial de otimização em comparação com a laparoscopia simples, especialmente em termos de cirurgia abdominal oncológica, com sua maior precisão de orientação de instrumentos e visualização aprimorada.

Estudos mostram que a robótica pode ser aplicada com segurança no carcinoma de cólon e tem vantagens em termos de preservação de tecidos e redução de distúrbios funcionais pós-operatórios (26-30).

Os melhores dados sobre cirurgia oncológica colorretal robótica versus laparoscópica convencional com resultados pós-operatórios precoces e também resultados oncológicos de longo prazo estão disponíveis para hemicolectomia direita e ressecções retais.

Solaini et al. compararam em uma meta-análise com um RCT entre o total de 11 estudos considerados 869 hemicolectomias direitas robóticas com 7388 operadas laparoscopicamente convencionais (31). Um tempo de operação significativamente mais longo foi encontrado para procedimentos robóticos, mas com uma taxa de conversão significativamente reduzida. Uma anastomose intracorpórea pôde ser realizada significativamente mais frequentemente em pacientes ressecados roboticamente. O curso pós-operatório precoce entre pacientes operados roboticamente e laparoscopicamente convencionais não diferiu com a mesma morbidade e mortalidade nos grupos.

Lorenzon et al. incluíram em sua meta-análise, além de 18 estudos caso-controle, 3 RCTs (32). O objetivo era comparar os resultados pós-operatórios precoces entre ressecções colorretais robóticas e laparoscopicamente convencionais. Os resultados dos RCTs não mostraram diferenças entre pacientes ressecados roboticamente e laparoscopicamente em termos de tempo de operação, estadia hospitalar ou morbidade pós-operatória. Considerando todos os estudos e todas as ressecções colorretais, custos mais baixos e tempos de operação mais curtos foram encontrados do lado dos pacientes operados laparoscopicamente, enquanto pacientes operados roboticamente tiveram morbidade ligeiramente menor (Odds-Ratio=0.6-0.9). Na consideração isolada do subgrupo de hemicolectomias esquerdas, apenas uma diferença significativa foi encontrada: pacientes operados laparoscopicamente convencionais mostraram um tempo de operação mais curto.

Em termos de radicalidade oncológica, os estudos disponíveis mostram resultados heterogêneos, dos quais nenhuma vantagem clara da robótica sobre procedimentos laparoscópicos pode ser derivada atualmente. Dois estudos comparando procedimentos colônicos robóticos com procedimentos colônicos laparoscópicos mostraram vantagens do lado da robótica em termos do número de linfonodos ressecados (33, 34). No entanto, coletivos históricos foram usados como grupo de controle para a robótica, o que poderia representar um viés forte, pois a radicalidade e consistência da CME certamente aumentaram nos últimos anos.

Na meta-análise citada acima de Soleini de 2018 e também em outro trabalho comparando dois coletivos, nenhuma diferença significativa foi encontrada em termos do número de linfonodos (31, 35).

Em termos de sobrevivência de 5 anos após procedimentos colorretais oncológicos, nenhuma diferença significativa foi encontrada por Spignoglio et al. na comparação de cirurgia robótica com cirurgia laparoscópica convencional (35). Resultados de longo prazo com estudos maiores, também multicêntricos, ainda estão pendentes.

No momento do desenvolvimento da diretriz, a evidência para cirurgia robótica teve que ser classificada como insuficiente. No momento da criação, não havia estudos prospectivos randomizados significativos sobre o valor da robótica no carcinoma de cólon sigmoide disponíveis. Devido à falta de resultados de curto e especialmente oncológicos de longo prazo no momento do desenvolvimento da diretriz, a cirurgia robótica assistida no carcinoma de cólon atualmente não é recomendada fora de estudos (3).

Finalmente, pode-se adicionar aqui que em centros intestinais que entram no registro DGAV, é evidente no benchmark que a robótica levou a uma melhoria nos resultados perioperatórios e contribuiu para excelentes resultados oncológicos (36). Além disso, mostra-se que a proporção de pacientes operados minimamente invasivos com sucesso sem conversão é maior na robótica do que na laparoscopia convencional e que existem significativamente menos contraindicações.

O aspecto de custo da robótica também desempenha um papel significativo na discussão. Por exemplo, na meta-análise de Solaini, os procedimentos robóticos assistidos estavam associados a custos significativamente mais altos. No entanto, não deve ser negligenciado que após o estabelecimento bem-sucedido do sistema robótico, há potenciais economias além dos custos de aquisição e material. Mostra-se nos centros alemães que estabeleceram a robótica para carcinoma colorretal que a duração da estadia de pacientes operados roboticamente é geralmente reduzida em comparação com pacientes operados laparoscopicamente convencionais e que geralmente não é mais necessário fornecer um leito de monitoramento, exceto para pacientes multimórbidos.

Terapia Tumoral Multimodal

Numerosos estudos demonstram a importância da terapia tumoral medicamentosa no carcinoma de cólon não metastático. Uma quimioterapia adjuvante no estágio UICC III está associada a uma melhoria significativa no prognóstico de cerca de 20% na sobrevivência global (37). No estágio II, pacientes com fatores de risco (tumor T4, perfuração tumoral, intervenções de emergência, número de linfonodos examinados/excisados < 12) têm um prognóstico significativamente pior do que pacientes no mesmo estágio sem fatores de risco e, portanto, devem receber quimioterapia adjuvante (3).

Terapia Adjuvante no Carcinoma Sigmoide

Indicações

• A quimioterapia adjuvante não é recomendada no estágio UICC I.
• No estágio UICC II, é uma situação chamada "pode", ou seja, dependendo dos fatores de risco e status de microssatélite, pode certamente ser recomendada. No caso de instabilidade de microssatélite, nenhuma adjuvantequimioterapia é recomendada. Se fatores de risco estiverem presentes, a quimioterapia adjuvante deve ser considerada. Situações de risco selecionadas incluem: tumor T4, perfuração/rasgo tumoral, cirurgia de emergência, número de linfonodos examinados muito baixo (<12))
• No estágio UICC III, a terapia adjuvante é sempre recomendada.

Pré-requisitos

O pré-requisito para a terapia adjuvante é a ressecção R0 do tumor primário. A base para a indicação de terapia adjuvante após ressecção tumoral com garantia de qualidade [861] é o estadiamento patohistológico, especialmente a determinação do status pN. Para estabelecer pN0, 12 ou mais linfonodos regionais devem ser examinados (UICC 2002). Achados imunocitológicos de células tumorais isoladas em biópsias de medula óssea ou linfonodos, bem como achados citológicos de células tumorais em lavagens peritoneais não são uma indicação para terapia adjuvante fora de estudos.

Contraindicações

• Condição geral ruim (ECOG >2),
• infecção grave
• expectativa de vida limitada devido a comorbidades
• cirrose hepática em estágio Child B ou C
• doença coronariana grave ou insuficiência cardíaca (NYHA III e IV)
• insuficiência renal avançada ((pré-)terminal)
• distúrbios sanguíneos, função da medula óssea prejudicada
• incapacidade de participar de exames de acompanhamento regulares

Modalidades Terapêuticas

• Início: Pós-operatório o mais cedo possível
• Em estudos randomizados, a quimioterapia adjuvante foi iniciada dentro de 8 semanas.

Nota: RCTs para determinar o momento ideal não existem. Em uma análise retrospectiva de estudos de coorte, uma correlação inversa entre o momento do início da quimioterapia adjuvante e a sobrevivência foi calculada(38). Isso também foi confirmado em outra análise retrospectiva de estudos de coorte(39) e em uma análise retrospectiva de registro(39, 40).

• Duração: 3–6 meses, dependendo da avaliação risco-benefício
• Estágio UICC II: Monoterapia com fluoropirimidinas
• Estágio UICC III: Terapia combinada com oxaliplatina
• FOLFOX: Ácido folínico + 5-FU em combinação com oxaliplatina
• XELOX (CAPOX®): Capecitabina + oxaliplatina
• Em pacientes >70 anos, nenhuma terapia com oxaliplatina deve ser realizada
• Em caso de contraindicações à oxaliplatina, deve ser realizada monoterapia com fluoropirimidinas

Nota: A quimioterapia adjuvante não deve ser omitida unicamente devido à idade. No entanto, há evidência insuficiente para quimioterapia adjuvante em pacientes acima de 75 anos de idade.

Quimioterapia Neoadjuvante no Carcinoma Sigmoide

O papel da quimioterapia neoadjuvante no tratamento de carcinomas de cólon localmente avançados tem sido investigado nos últimos anos. Um estudo randomizado do Reino Unido mostrou que quimioterapia neoadjuvante/adjuvante combinada (oxaliplatina, ácido folínico e 5-FU) vs. quimioterapia adjuvante isolada em carcinomas de cólon localmente avançados resultou em uma taxa menor de ressecções R1 e downstaging significativo. Progressão tumoral sob quimioterapia neoadjuvante em curso não pôde ser observada [2, 12]. Estudos mostraram que a tomografia computadorizada é adequada para identificar carcinomas de cólon localmente avançados em termos da categoria T e, assim, selecioná-los para quimioterapia neoadjuvante ou avaliar pré-operatoriamente a resposta à quimioterapia [1, 20]. Resultados oncológicos de longo prazo ainda estão pendentes, e atualmente não é recomendado nas diretrizes.

Ressecção Multivisceral

Em casos de aderência tumoral a órgãos vizinhos, não é possível para o cirurgião esclarecer macroscopicamente se é uma infiltração do carcinoma no órgão vizinho ou apenas uma reação inflamatória peritumoral. Nesses casos, biópsias e exames de seção congelada devem ser estritamente evitados, pois sempre há o risco de disseminação local de células tumorais. Isso sempre está associado a uma deterioração significativa no prognóstico. Portanto, se tecnicamente viável, recomenda-se uma ressecção en bloc do tumor com as estruturas infiltradas (ressecção multivisceral). No caso de carcinoma retal, uma exenteração pélvica completa pode ser necessária.

Situação Metastática

No momento do diagnóstico, metástases distantes estão presentes em cerca de 25% dos pacientes. Na situação metastática, há geralmente uma redução significativa na taxa de sobrevivência de cinco anos.

Se metástases distantes estiverem presentes, deve ser esclarecido se um conceito puramente paliativo deve ser perseguido ou se uma cura é possível através da ressecção primária ou secundária de metástases (especialmente metástases hepáticas). Com uma apresentação aumentada de pacientes no estágio UICC IV na conferência de tumores, a taxa de cirurgia de metástases aumentou (41).

Nos últimos anos, o prognóstico no estágio IV também foi significativamente melhorado tanto por ação cirúrgica mais radical quanto por terapia tumoral medicamentosa (combinação de terapia dupla e anticorpos), de modo que com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de até 50%, o prognóstico para cerca de 20% dos pacientes metastáticos foi significativamente melhorado (42).

Na literatura, taxas de resposta de até 60% e uma taxa de ressecção R0 de até 15% são alcançadas através da aplicação de vários protocolos de quimioterapia (43).

Deve-se sempre fazer uma distinção entre pacientes com metástase síncrona e metacrona (44-46). A síncrona deve ser considerada prognosticamente desfavorável em comparação com a metástase metacrona. Além disso, faltam informações sobre a dinâmica da doença aqui. O benefício da ressecção primária é, portanto, mais incerto nesse grupo de pacientes do que em pacientes com metástase metacrona. Outros fatores prognósticos que podem ser considerados na tomada de decisão incluem o número de lesões metastáticas, a presença de metástase extra-hepática (47).

A ressecção simultânea de metástases hepáticas provavelmente não afeta a sobrevivência de longo prazo em comparação com uma abordagem em dois estágios com seleção apropriada de pacientes.

Pacientes em boa condição geral podem ser submetidos a tratamento intensivo, ou seja, cirurgia ou quimioterapia. No caso de manifestações tumorais ressecáveis e constelação de risco favorável, deve-se visar a ressecção primária de metástases. Aqueles pacientes para os quais nenhuma intervenção cirúrgica é possível primariamente devem receber a quimioterapia sistêmica mais eficaz possível. O objetivo terapêutico primário é a redução máxima do tumor. A escolha do regime de quimioterapia depende significativamente do perfil patológico molecular do tumor. Em pacientes com tumores RAS wild-type, a localização do tumor primário também é uma base adicional para tomada de decisão.

No entanto, a ressecção simultânea de metástases hepáticas pode levar a maior mortalidade na presença de comorbidade ou idade avançada (>70 anos). Especialmente no caso de múltiplas metástases hepáticas síncronas, deve-se escolher uma abordagem em dois estágios e multimodal (3).

A avaliação deve ser feita por um comitê de tumores com o envolvimento de um cirurgião experiente em cirurgia de metástases. No caso de disseminação hepática extensa no estágio IV e um tumor primário assintomático sem estenose e sem sangramento, a quimioterapia também pode ser iniciada sem ressecção do tumor primário (3).

Carcinomatose Peritoneal

Se uma carcinomatose peritoneal isolada e limitada estiver presente no carcinoma de cólon, a indicação para cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) pode ser revisada. O uso dessa terapia combinada mostrou uma vantagem significativa de sobrevivência em termos de extensão da sobrevivência mediana de 12,6 para 22,3 meses (48).

O Índice de Câncer Peritoneal (PCI) é usado para determinar a extensão da carcinomatose peritoneal. Os seguintes pré-requisitos devem ser atendidos:

• PCI<20
• Sem metástases extra-abdominais
• Possibilidade de ressecção ou destruição macroscópica de todas as manifestações tumorais

Se o valor de PCI for inferior a 20 em pacientes sem metástases extra-abdominais adicionais, e uma ressecção R0 for possível, a citorredução operatória com HIPEC pode ser realizada em centros especializados. Aqui, a implementação no âmbito de estudos deve ser preferida (3).

Conceito Perioperatório

O conceito ERAS ("enhanced recovery after surgery") de reabilitação pós-operatória multimodal em cirurgia gastrointestinal é implementado na maioria das clínicas neste país em uma forma parcialmente modificada. O objetivo do conceito é gerenciar rapidamente as alterações fisiopatológicas desencadeadas pela intervenção cirúrgica, como fadiga, atonia intestinal e resistência à insulina. O conceito inclui, entre outras coisas, a remoção precoce de sondas gástricas e drenos intra-abdominais, nutrição oral precoce, estimulação da motilidade intestinal, analgesia suficiente (epi-/peridural) e mobilização precoce. Numerosos estudos mostraram que o conceito ERAS pode encurtar significativamente a duração da estadia, reduzir a morbidade perioperatória e acelerar a recuperação (49, 50).

Essani R, Bergamaschi R. Cirurgia Colorretal Robótica: Avanço ou Despesa? Adv Surg. 2016 Sep;50(1):157-71.

Fabozzi M, Cirillo P, Corcione F. Abordagem cirúrgica ao câncer de cólon direito: Da técnica aberta ao robô. Estado da arte. World J Gastrointest Surg. 2016 Aug 27;8(8):564-73.

Karcz WK, von Braun W. Cirurgia Minimamente Invasiva para o Tratamento do Câncer Colorretal. Visc Med. 2016 Jun;32(3):192-8.

Wilder FG, Burnett A, Oliver J, Demyen MF, Chokshi RJ. Uma Revisão dos Resultados Oncológicos de Longo Prazo da Cirurgia Robótica Versus Cirurgia Laparoscópica para Câncer Colorretal. Indian J Surg. 2016 Jun;78(3):214-9.

Diretriz S3 Carcinoma Colorretal (Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 Carcinoma Colorretal. Status: 30.11.2017. válido até 29.11.2022): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-007OLl_S3_Kolorektales-Karzinom-KRK_2019-01.pdf

Diretrizes Internacionais

Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO):

Gerenciamento de Pacientes com Câncer Colorretal Metastático 2016

Câncer Colorretal Metastático 2014

Câncer de Cólon Inicial

Gerenciamento de Pacientes com Câncer de Cólon e Retal. Uma abordagem personalizada para a tomada de decisões clínicas

Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto (ASCRS):

Parâmetros de Prática para o Gerenciamento do Câncer de Cólon

Diretriz de Prática para a Vigilância de Pacientes Após Tratamento Curativo de Câncer de Cólon e Retal

Estudo de Registro Prospectivo de Laparoscopia Robótica Versus Laparoscopia Assistida Câncer de Cólon Cirurgia

Assistida por Robô Hemicolectomia Esquerda para Câncer de Cólon Esquerdo

Resposta Inflamatória Sistêmica e Peritoneal Em Assistida por Robô e Cirurgia Laparoscópica para Câncer de Cólon

Viabilidade e Segurança do Robô de Porta Única em Procedimentos Colorretais

Estudo de Isenção de Dispositivo Investigacional da Vinci SP® em Procedimentos Colorretais

Uma Avaliação Prospectiva de Centro Único dos Grampeadores SureForm™ em Assistidos por Robô Procedimentos Colorretais

Título: Banco de Dados Clínico Prospectivo do Centro Interdisciplinar de Robótica no Hospital Universitário de Ulm DRKS-ID: DRKS00024946

Cirurgia Robótica e câncer de cólon 06/17/2022: 726 resultados:

 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=robotic+surgery+and+colon+cancer