· As complicações intraoperatórias surgem de lesões não intencionais em estruturas anatomicamente adjacentes.
· A frequência é geralmente entre 2 e 12% para procedimentos no cólon.
Cuidado: Fatores de risco conhecidos para lesão intraoperatória em estruturas adjacentes incluem:
· Obesidade
· Cirurgias anteriores
· Abdômen adesivo
· Procedimento de emergência
· Tumor T4 ou inflamação acompanhante extensa
Lesão intestinal:
- Frequência 1-3%, adesiólise necessária aumenta o risco para 4-13%
- Padrões de lesão possíveis:
- Lesões serosas superficiais
- Lesões transmurais da parede intestinal
- Dano térmico na parede intestinal usando tesoura bipolar ou dissecador ultrassônico, especialmente na área da flexura esquerda.
- Rupturas mesentéricas com isquemia subsequente do segmento intestinal dependente
- Lesão por colocação de trocater, agulha de Veress
- Prevenção:
- Em procedimentos recorrentes, incisão o mais distante possível da cicatriz
- Inserção aberta do primeiro trocater após cirurgias anteriores
- Agarre o intestino preferencialmente na área das tênias ou apêndices epiploicos apenas com pinças de apreensão atraumáticas sob visão.
- Sem coagulações cegas, preparação cuidadosa e direcionada com tesouras ultrassônicas/instrumentos de selagem bipolar
Cuidado: Tesouras ultrassônicas e dispositivos de selagem bipolar podem causar dano térmico vários segundos após o uso ativo.
- Procedimento ao reconhecer:
- Sutura robótica para lesões serosas e defeitos menores
- Para defeitos maiores >1/2 da circunferência ou lesões mesentéricas: ressecção e anastomose assistidas roboticamente
Lesão esplênica
- Mecanismo de lesão: Tração no cólon ou omento maior durante a mobilização da flexura esquerda tipicamente resulta em lesões capsulares superficiais inferiores ou mediais.
- Prevenção: Mobilização da flexura esquerda com grande cuidado e sob boa exposição do local. Adesões omentais à cápsula esplênica devem ser abordadas e resolvidas precocemente.
- Procedimento ao reconhecer:
- Coagulação com corrente bipolar (pinça bipolar), se necessário, aplicar agente hemostático (Tachosil, Flowseal, etc.) ou cola de fibrina.
- Uma terapia preservadora do baço deve sempre ser perseguida, pois está associada a uma taxa de complicações menor do que a esplenectomia.
Nota: Uma laparotomia é necessária apenas em casos excepcionais.
Lesão pancreática
- Mecanismo de lesão: Durante a mobilização da flexura esquerda e também durante o manejo da veia mesentérica inferior, trabalha-se próximo à cauda pancreática e margem pancreática inferior, o que pode levar a lesão.
- Procedimento ao reconhecer:
- Em caso de sangramento, proceda de forma semelhante às lesões esplênicas. Coagulação com corrente bipolar (pinça bipolar), se necessário, aplicar agente hemostático (Tachosil, Flowseal, etc.) ou cola de fibrina.
- Para lesões parenquimatosas, é aconselhável colocar um dreno para desviar secreções em caso de fístula pancreática e prevenir complicações pós-operatórias.
Lesão ureteral
- Mecanismo de lesão: Durante a mobilização do sigmoide, devido à sua relação anatômica próxima, pode ocorrer lesão ureteral. Isso inclui transecções parciais ou completas afiadas, bem como lesões elétricas.
- Prevenção:
- Preservação da fáscia de Gerota
- Identificação segura do ureter
- Uso de ICG para melhor visualização
Cuidado com cirurgias anteriores e adesões devido a inflamação ou tumores com disrupção das camadas anatômicas na pelve. O stent pré-operatório do ureter deve ser considerado para facilitar sua identificação.
- Diagnóstico intraoperatório
- Exame visual
- Terapia
- Stent e sutura para lesões de segmento curto
Nota: Para lesões superficiais, a sutura laparoscópica pode ser tentada; caso contrário, uma pequena laparotomia diretamente sobre o local da lesão é recomendada para suturar o ureter sob visão direta. Em qualquer caso, a colocação de um stent ureteral é indicada.
- Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas (desvio, implantação contralateral, procedimento de psoas hitch).
Sangramento intraoperatório
- Fatores de risco:
- Obesidade
- Anatomia alterada devido a cirurgias anteriores, inflamação e tumores
- Procedimentos de emergência
- Sintomas/Apresentação clínica: Dependendo do tamanho do vaso lesionado e da perda sanguínea associada, desde cursos intraoperatórios sem intercorrências até sintomas agudos de choque (choque hemorrágico) são possíveis.
- Diagnóstico: Identificação visual intraoperatória da fonte de sangramento
- Prevenção:
- Identificação de fatores de risco relacionados à cirurgia ou ao paciente para complicações hemorrágicas
- Uso de ICG para identificação de estruturas vasculares
- Terapia
- Controle temporário de sangramento por compressão com instrumentos laparoscópicos/robóticos atraumáticos
- Informar a equipe cirúrgica e anestesia
- Criar a melhor situação possível de material e pessoal cirurgicamente (cirurgião vascular, segundo cirurgião experiente) bem como anestesiologicamente (médico sênior, unidades de sangue, volume, etc.)
- Transfusão se os critérios de transfusão forem atendidos
- Estratégia cirúrgica
- Lesão em vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante a colocação de trocater: compressão, se necessário, sobre um cateter vesical cheio. Suturas em U acima e abaixo do local de inserção do trocater. Em caso de dúvida, ampliação do local de incisão e sutura direta, especialmente em paredes abdominais obesas.
- Sangramento de vasos menores geralmente pode ser controlado usando corrente bipolar ou tesouras ultrassônicas e, se necessário, por clipagem.
- Para lesões em grandes vasos (ex.: aorta, veia cava), laparotomia imediata é indicada. Informar anestesia e fornecer produtos sanguíneos, se necessário, envolver um cirurgião vascular e preparar um kit vascular, criar visão geral anatômica, reparar o defeito vascular.
Cuidado: Uso descontrolado do dispositivo de sucção, especialmente em lesões venosas, pode aumentar significativamente, mas quase imperceptivelmente, a perda sanguínea. Portanto, compressão até que a prontidão para intervenção seja estabelecida e só então uso direcionado do dispositivo de sucção para gerenciar a lesão
Vazamento intraoperatório da anastomose
- Diagnóstico: Realização de um teste de vazamento intraoperatório como teste hidropneumático de vazamento ou como teste com solução de azul de metileno diluída.
- Terapia: Se o teste de vazamento for positivo, pode-se tentar suturar uma insuficiência pequena e facilmente acessível. Em caso de dúvida, deve-se realizar a reestabelecimento da anastomose. Em princípio, no caso de vazamento intraoperatório, a criação de uma ileostomia protetora deve ser considerada.