Pancreaticoduodenectomia preservadora do piloro, de acordo com Longmire-Traverso, assistida roboticamente

O paciente é posicionado em posição supina sobre o grande colchão a vácuo. O braço esquerdo pode ser posicionado separadamente. O uso do colchão elimina a necessidade de quaisquer suportes adicionais.

Inicialmente, para a Abordagem da Artéria Primeiro, o paciente é posicionado em posição máxima com a cabeça para baixo e lateral direita. A partir do passo 5 (abertura da bursa), o paciente é então posicionado ligeiramente com a cabeça para cima e ligeiramente em posição lateral direita.

Importante: O posicionamento é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador do robô. A menos que uma mesa acoplada (a chamada função Table-Motion) esteja disponível, os braços devem ser desacoplados antes de cada movimento da mesa. Há também um risco de lesão se o paciente escorregar.

Nota: Colchões a vácuo podem ter vazamentos. Verifique novamente antes da cobertura estéril.

O cirurgião idealmente senta-se no console com a capacidade de olhar para o paciente e o assistente de mesa. O robô cirúrgico (Patient Card) é aproximado ao paciente do lado cranial no X-System. No Xi, o Patient Card pode ser aproximado variavelmente ao paciente, por exemplo, diretamente da direita. O assistente de mesa fica de pé ou senta-se no lado esquerdo da mesa operatória. A anestesia está localizada na cabeça do paciente, e a enfermeira instrumentadora é posicionada à direita das pernas do paciente com a mesa sobre as pernas.

Criação de um pneumoperitônio de 15 mmHg usando uma agulha de Veress no Ponto de Palmer no abdome superior esquerdo. Devido à complacência variável da parede abdominal, é aconselhável determinar a posição ótima dos trocateres no abdome inflado com pneumoperitônio.

Nota: Alternativamente, a criação do pneumoperitônio também pode ser realizada usando a técnica Optiview.

Os três trocateres robóticos de 8 mm (Trocater 1-3) e o trocater robótico de 12 mm (Trocater 4) são posicionados em uma linha ligeiramente curvada cranialmente nas laterais (sorriso) 15 cm abaixo da borda inferior antecipada do pâncreas (geralmente abaixo do umbigo). Os trocateres são inseridos simetricamente com uma distância de 8 cm entre cada um. No abdome inferior esquerdo, um trocater assistente de 12 mm é colocado 3 cm caudal à linha de trocateres mencionada entre o Trocater 3 e 4. O paciente é inicialmente posicionado maximamente em posição de cabeça para baixo e lateral direita. O carrinho do paciente é ligeiramente deslocado para a direita sobre a cabeça do paciente. Os braços são conectados (acoplados) aos quatro trocateres robóticos. Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal ventral.

Importante: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (o chamado controle remoto) para evitar lesões durante o movimento.

Nota: Idealmente, os trocateres robóticos são inspecionados com a câmera via trocater assistente ao introduzir os instrumentos robóticos. Isso permite que a posição de todos os trocateres robóticos seja facilmente verificada novamente antes do início da operação.

• Incisão no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Veress
• Pneumoperitônio
• Marcação da linha e pontos para trocáteres (15-18 cm abaixo da borda inferior do pâncreas)
• Inserção de 4 trocáteres Xi a 8 cm de distância (12 mm com manga redutora no extremo esquerdo)
• Inserção da câmera manualmente após inserir o primeiro trocáter e inserção dos outros trocáteres sob visão
• Trocáter assistente no abdome inferior esquerdo caudalmente entre o 3º e 4º trocáter da direita
• se necessário, 2º trocáter assistente
• Posicionamento: inicialmente: máximo em posição de Trendelenburg e lateral direita
• Acoplar o braço da câmera + inserir a câmera
• Direcionamento (Xi)
• Acoplar 3 braços adicionais
• Braços sempre a uma largura de punho de distância
• Controle do centro remoto
• Inserção de instrumentos e introdução na anatomia alvo: da direita para a esquerda (da perspectiva do paciente) Trocáter 1: Pinça de apreensão Cadiere/Pinça de apreensão Tip-up, Trocáter 2: Pinça bipolar, Trocáter 3: Câmera, Trocáter 4: Selador de vasos/tesoura Trocáter assistente: pinça de apreensão atraumática, sucção
• Expulsão de ar (pressionando o acoplamento da porta duas vezes rapidamente)
• Mudar para o console

A operação é realizada usando uma pinça de apreensão Cadiere através do trocater externo direito, com pinças bipolares à esquerda (duas mãos esquerdas) seguida pela câmera e as tesouras monopolares no extremo esquerdo externo. Subsequentemente, o Vessel Sealer® também é usado através deste trocater.

Todo o intestino delgado é realocado para o abdome superior direito até que o ligamento de Treitz esteja bem visualizado. A raiz mesentérica e as partes 3 e 4 do duodeno são completamente separadas da fáscia pré-renal. Essa preparação é realizada à direita da veia cava.

Subsequentemente, o segundo loop jejunal é esqueletizado no local de transecção futuro, mas não é transeccionado. A preparação é direcionada do intestino em direção à artéria mesentérica superior. O mesentério do primeiro loop jejunal e o processo uncinado são dissecados da parede lateral esquerda e dorsal da artéria usando o Vessel Sealer. Os ramos vasculares que levam ao duodeno e ao processo uncinado são coagulados com o Vessel Sealer (apenas raramente duplamente clipados) e transeccionados. Através da mobilização da raiz mesentérica, já é possível neste ponto desprender completamente as partes 3 e 4 do duodeno da face posterior da raiz mesentérica. Após completar essa preparação "artéria primeiro", um pequeno compresso é colocado dorsal ao duodeno.

O paciente é brevemente desencaixado para reposicioná-lo para o resto da operação (ligeiramente com a cabeça para baixo e ligeiramente em posição lateral direita).

Nota: Apenas através dessa posição inicial a região dorsal à raiz mesentérica pode ser preparada de forma limpa. O loop jejunal não é transeccionado para que possa ser elevado posteriormente para o abdome superior direito. Isso é muito difícil ou impossível se for transeccionado neste ponto, como na cirurgia aberta.

O paciente é agora posicionado em uma leve posição de Trendelenburg e ligeiramente inclinado para a direita. Os braços robóticos são reconectados aos trocartes. O ligamento gastrocólico é transectado com o selador de vasos, e a bolsa omental é aberta por esta via. O mesocólon transverso direito é dissecado do mesogástrio em camadas. A ponte estreita do omento entre o cólon transverso direito e o duodeno é transectada com o selador de vasos. O duodeno entra em vista, e o plano da dissecção inicial da esquerda e caudal pode ser facilmente alcançado (a compressa inserida entra em vista). A confluência da veia cólica média e do tronco de Henle na veia mesentérica superior é exibida. A veia gastroepiplóica é duplamente clipada centralmente e simplesmente clipada perifericamente no tronco de Henle e transectada. O mesmo procedimento é seguido para a artéria gastroepiplóica direita.

Importante: Durante a dissecção ao redor dos vasos, pode ocorrer sangramento. Sempre temos um Prolene® RB 4/0 de 8 cm de comprimento na mesa, que está equipado com um clipe na extremidade. Isso permite a substituição rápida das tesouras por um porta-agulhas grande através do trocater mais à esquerda sem perda de tempo, e lesões vasculares podem ser gerenciadas com essa sutura.

Na ressecção pretendida da cabeça do pâncreas com preservação do piloro, o duodeno é agora exposto circunferencialmente aproximadamente 3 cm aboral ao piloro e transeccionado com um grampeador robótico, 45 mm, cartucho azul. O estômago pode então ser colocado no abdome superior esquerdo e não interfere na preparação adicional.

O fígado é elevado com a pinça Cadiere. Descolamento do omento menor da superfície do fígado. Identificação da artéria gástrica esquerda em sua origem da artéria hepática comum. A artéria é clipada e transectada. Começando no tronco celíaco, todo o tecido adiposo e linfático é mobilizado en bloc para o espécime de ressecção. A dissecção segue a artéria hepática comum até a origem da artéria gastroduodenal. O vaso é duplamente clipado centralmente e simplesmente clipado perifericamente e transectado. Ao longo da artéria hepática própria, os ramos arteriais do fígado são inicialmente dissecados livres até o hilo.

Elevação do fígado com o Cadiere protegido por uma compressa. A vesícula biliar é dissecada de forma anterógrada começando pelo fundo. É importante permanecer na camada correta. A dissecção é realizada principalmente com a tesoura monopolar. Para hemostasia direcionada no leito da vesícula biliar, as pinças bipolares são adequadas. A dissecção continua até que o ligamento seja alcançado. O ducto hepático agora pode ser circundado logo abaixo de sua bifurcação. Perifericamente, ele é fechado com um clipe, enquanto centralmente, sempre o deixamos aberto para evitar traumatizar o tecido.

Visualização da artéria cística, que se origina da artéria hepática direita. A artéria cística é duplamente clipada e transeccionada.

Nota: A artéria hepática direita frequentemente cruza sob o ducto hepático.

Em seguida, visualização, clipagem e transecção de um ramo venoso direto da vesícula biliar para a veia porta. Agora, todo o tecido linfático com o ducto biliar e a vesícula biliar anexada é mobilizado em direção à cabeça do pâncreas, e a veia porta bem visível é totalmente exposta.

Importante: Durante a dissecção anterógrada da vesícula biliar em direção ao ligamento, sempre esteja atento aos ramos da artéria hepática direita, que podem estar "em risco" de lesão aqui. A anatomia das artérias hepáticas varia significativamente entre muitos pacientes. Apesar do estudo minucioso da TC angiográfica antes da operação, isso deve estar muito presente durante a dissecção na área do ligamento hepatoduodenal.

Representação da borda inferior do pâncreas na área do corpo medial e do colo. Para isso, o pâncreas é elevado de forma atraumática com um ramo do Cadiere e a entrada caudal atrás do pâncreas em frente à veia mesentérica superior e à confluência é preparada com a tesoura monopolar. Isso permite que o pâncreas seja gradualmente dissecado da veia subjacente. A hemostasia de pequenos sangramentos na superfície posterior do pâncreas é alcançada com a pinça bipolar.

O pâncreas agora é transectado pela abordagem caudal usando tesoura. Os vasos marginais que frequentemente jorram sangue são suturados com Prolene 4/0 (sem clipes nas suturas; eles interferem na anastomose!). Pela face ventral, o tecido pancreático agora pode ser descolado da confluência e da veia porta para a direita o mais longe possível. Para a esquerda, o corpo do pâncreas é dissecado circunferencialmente por mais de um centímetro em preparação para a anastomose de Blumgart posterior.