Anatomia - Pancreaticoduodenectomia preservadora do piloro, de acordo com Longmire-Traverso, assistida roboticamente

• O pâncreas, composto de lóbulos, tem uma cor cinza-avermelhada, mede 14 – 18 cm de comprimento e pesa 65 – 80 gramas. Está localizado no nível das 1ª e 2ª vértebras lombares e se estende em forma de cunha da região epigástrica para a região hipocôndrica esquerda.
• O pâncreas é envolto por tecido conjuntivo ou adiposo semelhante a uma cápsula e é dividido em quatro seções: cabeça, colo, corpo e cauda. Enquanto uma placa de tecido conjuntivo um pouco mais firme está localizada na área posterior da cabeça, a glândula é, de outra forma, predominantemente conectada frouxamente dorsalmente com o tecido conjuntivo. Como um órgão retroperitoneal, a glândula é coberta com peritônio em sua superfície anterior.
• A parte mais larga da glândula é a cabeça do pâncreas, que, localizada à direita da coluna vertebral, se encaixa no laço formado pelo duodeno. Ambas as superfícies anterior e posterior do duodeno podem ser sobrepostas por tecido glandular em graus variados aqui. A cabeça abrange com sua parte caudal (processo uncinado) por trás da veia e artéria mesentérica superior. O sulco localizado no processo uncinado e na parte restante da cabeça pancreática é referido como a incisura pancreática.
• A parte do pâncreas localizada no nível do corpo da 1ª vértebra lombar representa a área de transição da cabeça para o corpo, com uma largura de cerca de 2 cm, e fica sobre os vasos mesentéricos superiores. De uma perspectiva cirúrgica, esta seção também é referida como o colo do pâncreas.
• O corpo do pâncreas alongado corre obliquamente para cima sobre as 1ª e 2ª vértebras lombares, protrui ventralmente para a bolsa omental e se arqueia em direção ao hilo esplênico, com a transição para a cauda ocorrendo sem demarcação anatômica precisa. Dorsal ao corpo, ao lado da coluna vertebral, estão a aorta, veia cava inferior e artéria e veia mesentérica superior.
• A cauda do pâncreas forma a continuação pontiaguda do corpo glandular e se estende até ou para dentro do ligamento esplenorrenal.
• O pâncreas pode ser arranjado em várias variantes morfológicas, incluindo oblíqua, em forma de S, transversal e em forma de L. Uma forma de ferradura e uma forma de V invertido também foram descritas. As transições entre as variantes morfológicas são fluidas.

• Desenvolvimentalmente, o órgão está em estreita proximidade com os órgãos e vasos abdominais superiores.
• Topograficamente, o pâncreas tem múltiplas relações com órgãos adjacentes e vias retroperitoneais:
  • ventralmente, a bolsa omental e a superfície posterior do estômago
  • à direita, há uma relação estreita entre a cabeça e o C duodenal
  • à esquerda, a cauda do pâncreas se estende até o hilo esplênico
  • a parede posterior do pâncreas toca no nível da cabeça a veia porta, a artéria e veia mesentérica superior bem como o ducto biliar comum, no nível do corpo a artéria e veia esplênica, a veia mesentérica inferior, a veia cava inferior e a aorta abdominal, no nível da cauda o rim esquerdo

Nota: São relevantes cirurgicamente os seguintes detalhes anatômicos

• A veia mesentérica inferior corre sob a borda inferior do pâncreas.
• Há uma relação estreita entre o baço e o estômago na área das artérias e veias gástricas curtas,

O Ductus pancreaticus (Wirsungianus) com aproximadamente 2 mm de espessura atravessa o órgão em sua extensão longitudinal perto da superfície posterior e recebe numerosos ramos ductais curtos que entram nele perpendicularmente ao longo de seu curso. Em cerca de 77% dos casos, o ducto se une ao ducto biliar comum na Papilla duodeni major (Papilla Vateri) na área da parede posterior da parte descendente do duodeno; nos casos restantes, as aberturas de ambos os ductos estão localizadas próximas uma da outra. O Ductus pancreaticus accessorius, um ducto acessório, frequentemente é desenvolvido apenas de forma rudimentar ou completamente ausente. Se presente, ele se abre na Papilla duodeni minor (Papilla Santorini).

• O suprimento vascular do pâncreas é garantido por numerosos vasos.
• Cabeça: O suprimento arterial da cabeça do pâncreas é fornecido pela artéria pancreaticoduodenal superior, que geralmente se origina da artéria gastroduodenal a partir da artéria hepática comum. Além disso, distinguem-se uma artéria pancreaticoduodenal superior anterior e uma artéria pancreaticoduodenal superior posterior. Essas suprem as margens anterior e posterior do duodeno e do pâncreas por meio de ramos duodenais e ramos pancreáticos, respectivamente.
• A cabeça do pâncreas também é suprida de forma caudal pela artéria pancreaticoduodenal inferior, que vem da artéria mesentérica superior.
• Enquanto o suprimento sanguíneo da cabeça é relativamente constante, o corpo e a cauda têm um suprimento vascular variável: este é geralmente fornecido por ramos variáveis da artéria esplênica bem como ramos da artéria pancreática transversa.
• A drenagem venosa da cabeça do pâncreas ocorre via veia mesentérica superior, enquanto o corpo e a cauda pertencem à área de drenagem da veia esplênica. Ambas drenam para a veia porta.

Nota: Os ramos das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior formam o chamado arco de Rio Branco, que representa uma anastomose vascular entre as áreas de suprimento do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior.

• Os vasos linfáticos do pâncreas correm paralelos aos vasos sanguíneos para todos os linfonodos locorregionais.
• Estação de linfonodos 1: Os linfonodos peripancreáticos (1ª estação) estão intimamente ligados à glândula, parcialmente localizados superficialmente no parênquima glandular. Na borda superior do órgão, há uma cadeia de linfonodos que se estende do hilo esplênico ao ligamento hepatoduodenal, com linfonodos adicionais localizados ventralmente e dorsalmente entre a cabeça do pâncreas e o duodeno, na borda inferior do pâncreas e na área caudal.
• Estação de linfonodos 2: Os outros linfonodos relevantes (2ª estação) estão localizados perto do tronco celíaco, da artéria e veia mesentérica superior, bem como em ambos os lados da aorta.

• O pâncreas é uma glândula e inclui tanto uma parte glandular exócrina quanto endócrina.
• A porção glandular exócrina constitui a parte principal do pâncreas com 98% do volume. Ela representa a glândula digestiva mais importante dos humanos. Numerosos enzimas digestivas e proenzimas são formados aqui e secretados por ela. Até 1,5 litros de secreção pancreática são produzidos por dia.
  • A secreção exócrina consiste em:
    • Proteases para digestão de proteínas
    • Alfa-amilase para digestão de carboidratos
    • Nucleases para digestão de ácidos nucleicos
    • Lipases para digestão de gorduras
  • Além disso, o bicarbonato é produzido no pâncreas, o qual é necessário no duodeno para neutralizar o ácido estomacal.
  • A secreção da porção exócrina é entregue ao duodeno via sistema de ductos.
• A porção endócrina é significativamente menor em volume, constituindo apenas 2%. Ela consiste em 1-2 milhões de pequenos aglomerados celulares (ilhotas de Langerhans), que estão irregularmente incorporados no tecido glandular exócrino, principalmente na cauda do pâncreas. Sua totalidade é referida como o "órgão insular".
  • O órgão insular produz os seguintes hormônios, que são liberados diretamente na corrente sanguínea:
    • Glucagon (células alfa)
    • Insulina (células beta)
    • Somatostatina (células delta)
    • Polipeptídeo pancreático
    • Grelina
    • Serotonina