O câncer de pâncreas é a quarta principal causa de morte por câncer na Europa e espera-se que ocupe o segundo lugar na mortalidade por câncer até 2030 [1]. A única opção de tratamento potencialmente curativa é a ressecção cirúrgica. A taxa de sobrevivência global em 5 anos é de apenas 10% [2]. A biologia tumoral agressiva levou à introdução de novos regimes quimioterápicos mais eficazes nos últimos 10 anos, tanto adjuvantes quanto neoadjuvantes, levando ao estabelecimento de conceitos de terapia multimodal.
Indicação para Cirurgia
Por iniciativa da Sociedade Alemã de Cirurgia Geral e Visceral (DGAV), recomendações baseadas em evidências para a indicação de cirurgia de câncer de pâncreas foram definidas, com a indicação a ser feita por um comitê de tumores de cirurgiões pancreáticos experientes de acordo com as diretrizes, levando em consideração as características individuais do paciente [3]. De acordo com as recomendações, que se baseiam em uma análise sistemática de 58 artigos originais e 10 diretrizes, há indicação para cirurgia no caso de câncer de pâncreas histologicamente confirmado, bem como no caso de alta suspeita de câncer de pâncreas ressecável [3, 4].
Ressecabilidade
A maior chance de sobrevivência é com a ressecção em tecido saudável, a ressecção R0 [5, 6]. As diretrizes atuais agora dividem a classificação R0 em "R0 estreito" (≤ 1 mm) e "R0 amplo" (> 1 mm), dependendo se o carcinoma está a menos ou mais de um milímetro da margem de ressecção [7]. Além da ressecabilidade anatômica (relação entre o tumor e os principais vasos viscerais), desde 2017, a biologia tumoral e o estado geral do paciente têm sido considerados como critérios co-determinantes de ressecabilidade e foram incluídos nas diretrizes S3 atuais como a classificação de consenso ABC de ressecabilidade [8].
Atualmente, a ressecabilidade é avaliada de acordo com os chamados critérios ABC de ressecabilidade de acordo com o consenso da Associação Internacional de Pancreatologia (IAP):
Ressecabilidade | A (anatômico) | B (biológico) | C (condicional) |
Ressecável | R-Tipo A | Neg: R-Tipo A | Neg: R-Tipo A |
Pos: BR-Tipo B | Pos: BR-Tipo C | ||
Ressecável borderline (BR, ressecável borderline) | BR-Tipo A | Neg: BR-Tipo A | Neg: BR-Tipo A |
Pos: BR-Tipo AB | Pos: BR-Tipo AC | ||
Localmente avançado (LA, localmente avançado) | LA-Tipo A | Neg: LA-Tipo A | Neg: LA-Tipo A |
Pos: LA-Tipo AB | Pos: LA-Tipo AC | ||
| Abreviações: A: "anatômico": relação com vasos B: "biológico": CA19-9 > 500 UI/ml ou linfonodos regionais envolvidos (PET-CT ou biópsia) C: "condicional": Status de Desempenho ECOG 2 ou superior Neg: negativo para os parâmetros acima Pos: positivo para os parâmetros acima Outras combinações possíveis: ex. BR-BC, BR-ABC, LA-ABC etc. | |||
Para avaliar a ressecabilidade anatômica, as diretrizes S3 recomendam uma tomografia computadorizada multifásica com contraste [7]. Com base nos critérios de ressecabilidade anatômica, um tumor pode ser classificado como primariamente ressecável, ressecável borderline e não ressecável ou localmente avançado [7].
A avaliação da ressecabilidade biológica é mais frequentemente baseada no marcador tumoral CA 19-9. O limiar foi definido como > 500 UI/ml, pois acima desse valor, a ressecabilidade é dada em apenas menos de 70% dos casos, e espera-se uma sobrevivência de menos de 20 meses [8, 9].
Como outro critério, o Status de Desempenho ECOG é usado como ressecabilidade condicional, com pacientes com status ≥ 2 tendo um prognóstico ruim [8].
Mesopâncreas
O mesopâncreas, a região de tecido conjuntivo ao redor dos principais vasos da região pancreática, que é densamente atravessada por vasos sanguíneos e linfáticos, bem como plexos nervosos, tem sido discutido há vários anos [10]. Meta-análises sugerem que a ressecção total do mesopâncreas permite melhores resultados oncológicos [11]. Na ressecção da cabeça do pâncreas, a remoção completa do tecido mesopâncreas entre a veia porta, artéria hepática, base do tronco celíaco e artéria mesentérica superior (operação Triângulo [12, 13]) é realizada, enquanto nas ressecções pancreáticas esquerdas (corpo, carcinomas da cauda), a pancreatectomia modular antegrada radical (RAMPS [14]) é realizada.
[RAMPS: Dependendo da extensão do tumor, distingue-se um procedimento RAMPS anterior ou posterior, no qual essencialmente uma ressecção mais radical é realizada dorsalmente. No RAMPS anterior, a ressecção é realizada com remoção da fáscia de Gerota e gordura perirrenal no lado esquerdo. Em contraste, no RAMPS posterior, além da fáscia de Gerota e gordura perirrenal, a glândula adrenal esquerda também é ressecada.]
Ressecção Vascular
Em centros, as ressecções venosas têm morbidade e mortalidade minimamente aumentadas, e uma sobrevivência global adequada é alcançada [15, 16]. De acordo com as diretrizes S3 atuais, a ressecção vascular da veia porta pode ser realizada no caso de infiltração tumoral ≤ 180° ou em situações complexas, como transformação cavernosa com reconstrução [17]. As ressecções arteriais, por outro lado, são muito arriscadas, frequentemente complexas e frequentemente requerem reconstruções venosas simultâneas. Os pacientes frequentemente não se beneficiam oncologicamente de procedimentos extensos e frequentemente mostram dados de sobrevivência piores do que pacientes sem ressecção vascular [18]. Portanto, as ressecções arteriais devem ser evitadas fora de centros.
Ressecções arteriais inesperadas podem ser evitadas verificando o status livre de tumor da artéria mesentérica superior e do tronco celíaco precocemente durante uma ressecção pancreática com intenção curativa. A estratégia "Artéria primeiro" ajuda a evitar procedimentos fúteis, permite um melhor planejamento de ressecções e reconstruções vasculares e melhora a sobrevivência a longo prazo para pacientes selecionados em centros com expertise apropriada [19].
Oligometástase
O termo oligometástase aparece pela primeira vez nas diretrizes S3 atuais e descreve a presença de ≤ 3 metástases, que devem ser ressecadas apenas dentro de estudos como parte de um conceito de tratamento multimodal [7]. Não há estudos randomizados até o momento, mas a ressecção de oligometástases parece melhorar os dados de sobrevivência do paciente em comparação com a quimioterapia paliativa, especialmente após terapia neoadjuvante [20 - 23]. Na Alemanha, os estudos HOLIPANC e METAPANC estão atualmente abordando o tema [24].
Conceitos de Terapia Neoadjuvante
Para pacientes com câncer de pâncreas ressecável borderline, a diretriz atual recomenda quimioterapia ou radioterapia pré-operatória, enquanto para carcinomas ressecáveis, não deve ser realizada fora de estudos [7]. As recomendações baseiam-se em dados de uma meta-análise, bem como em dados de estudos publicados atualmente [25, 26]. Como após a terapia neoadjuvante, a ressecabilidade em carcinomas pancreáticos inicialmente ressecáveis borderline e localmente avançados é difícil de avaliar morfologicamente, a diretriz recomenda exploração cirúrgica no caso de doença estável para avaliar a ressecabilidade secundária [7, 27]. Uma diminuição nos níveis de CA 19-9 também pode ajudar na avaliação da ressecabilidade secundária [28, 29].
Técnica Cirúrgica
A pancreatoduodenectomia parcial aberta (OPD) é atualmente o padrão ouro para o tratamento cirúrgico de uma variedade de doenças da cabeça do pâncreas, mas está associada a morbidade em cerca de 40% dos casos. Portanto, esforços têm sido feitos nos últimos anos para reduzir isso por meio do uso de procedimentos minimamente invasivos.
Técnicas Laparoscópicas no Câncer de Pâncreas
As ressecções pancreáticas esquerdas e da cabeça do pâncreas devem ser consideradas separadamente. Para ressecções esquerdas em técnica laparoscópica, o estudo randomizado controlado LEOPARD mostrou recuperação mais rápida, menos perda de sangue e taxa de complicações não maior em comparação com a técnica aberta [30]. A análise combinada dos estudos LEOPARD e LAPOPS confirmou os dados [31]. A qualidade de vida a longo prazo permanece inalterada pela técnica laparoscópica [32]. Uma meta-análise dos dados disponíveis mostrou resultados comparáveis para a taxa de ressecção R0 e a taxa de quimioterapia adjuvante [33]. A sobrevivência global mediana foi a mesma em 28 e 31 meses para ressecções pancreáticas esquerdas laparoscópicas e abertas [34].
Para ressecções da cabeça do pâncreas, o estudo randomizado e controlado LEOPARD-2 publicado em 2019 mostrou maior mortalidade (mortalidade em 90 dias de 10%) no grupo laparoscópico, que não mostrou vantagens sobre o grupo aberto em termos de dor pós-operatória, recuperação, internação hospitalar e qualidade de vida [36]. Um estudo randomizado chinês recente mostrou mortalidade comparável na ressecção laparoscópica da cabeça do pâncreas com apenas ligeira vantagem da técnica laparoscópica [37].
Robótica no Câncer de Pâncreas
A robótica também se estabeleceu na cirurgia pancreática nos últimos 10 anos. Além da ressecção esquerda tecnicamente mais simples, a pancreatoduodenectomia está sendo realizada cada vez mais. No entanto, uma longa curva de aprendizado é necessária [37], e uma avaliação final em relação aos resultados oncológicos ainda não é possível. Nos últimos anos, apenas estudos observacionais foram inicialmente conduzidos, demonstrando viabilidade e potenciais vantagens da técnica minimamente invasiva, de modo que a evidência para apoiar essa prática ainda é baixa [38, 39, 40]. De acordo com as diretrizes internacionais, uma indicação maligna não é uma contraindicação fundamental para a robótica. Nos próximos anos, resultados de ensaios randomizados controlados e, portanto, resultados de alta qualidade são cada vez mais esperados [41].
Muito recentemente, os resultados do ensaio EUROPA de Heidelberg foram publicados [42]. Trata-se de um RCT exploratório com dois braços de estudo paralelos. Pacientes agendados para pancreatoduodenectomia parcial eletiva (PD) para qualquer indicação foram randomizados usando uma ferramenta web centralizada (1:1) para PD robótica (RPD) ou PD aberta (OPD). O endpoint primário foi a morbidade cumulativa pós-operatória em 90 dias, determinada pelo Índice de Complicações Abrangente (CCI). Entre 2020 e 2022, 81 pacientes foram alocados para RPD (n = 41) ou OPD (n = 40), dos quais 62 pacientes (RPD: n = 29, OPD: n = 33) foram analisados na análise de intenção de tratar modificada.
O CCI após 90 dias foi comparável entre os grupos (RPD: 34,02 ± 23,48 versus OPD: 36,45 ± 27,65, diferença média [IC 95%]: -2,42 [-15,55; 10,71], p = 0,713). Mais complicações específicas do pâncreas de grau B/C ocorreram no grupo RPD do que no grupo OPD (17 (58,6%) versus 11 (33,3%); diferença de taxa [IC 95%]: 25,3% [1,2%; 49,4%], p = 0,046). A única complicação que ocorreu significativamente mais frequentemente no grupo RPD do que no grupo OPD foi o esvaziamento gástrico retardado clinicamente relevante. Os custos relacionados ao procedimento e os custos hospitalares totais foram significativamente mais altos, e a duração do procedimento foi mais longa no grupo RPD. A perda de sangue não diferiu significativamente entre os grupos. A taxa de conversão intraoperatória da RPD foi de 23%. A mortalidade global em 90 dias foi de 4,8% sem diferenças significativas entre RPD e OPD.
Na interpretação dos dados, os autores concluem que em um centro com um volume de pacientes muito alto, tanto a RPD quanto a OPD podem ser consideradas técnicas seguras. No entanto, nenhuma vantagem para a cirurgia robótica foi demonstrada aqui. Os dados disponíveis ainda não permitem uma avaliação final.
Centralização da Cirurgia Pancreática
Em centros de alto volume para cirurgia pancreática, a mortalidade pós-operatória pode ser reduzida e a sobrevivência aumentada [43, 44, 45]. Contra esse pano de fundo, os volumes mínimos para procedimentos pancreáticos complexos na Alemanha serão aumentados dos atuais 10 para 20 ressecções por ano a partir de 2024, conforme decidido pelo Comitê Federal Conjunto.
Procedimento de Whipple versus Pancreatoduodenectomia com Preservação do Piloro (PPPD)
Dois procedimentos cirúrgicos estão disponíveis para a ressecção de carcinomas da cabeça do pâncreas e periampulares, a ressecção clássica de Kausch-Whipple e a pancreatoduodenectomia com preservação do piloro. Esta última tem a vantagem de preservar a passagem fisiológica de alimentos e reduzir síndromes de dumping, perda de peso pós-operatória e refluxo [46-53].
Estudos mais recentes [50, 52, 53] mostraram uma taxa de transfusão e internação hospitalar menores para pacientes PPPD em comparação com o grupo Whipple. A morbidade pós-operatória não diferiu significativamente entre os dois grupos. A ocorrência de distúrbios de esvaziamento gástrico foi comparável em ambos os grupos (Whipple 23% vs. PPPD 22%). Também não houve diferença significativa na radicalidade cirúrgica (R0-Whipple 82,6% vs. R0-PPPD 73,6%). O seguimento a longo prazo mostrou taxas de sobrevivência global comparáveis.