Gestão perioperatória - Pancreaticoduodenectomia preservadora do piloro, de acordo com Longmire-Traverso, assistida roboticamente

Fundamentos:

• A ressecção da cabeça do pâncreas preservando o piloro segundo Traverso-Longmire é considerada o padrão atual para tumores malignos da cabeça do pâncreas.
• Apesar do prognóstico geral ruim desses tumores, a cirurgia representa o único procedimento potencialmente curativo.
• Em princípio, a indicação para ressecção da cabeça do pâncreas existe para malignidades histologicamente confirmadas e quando há suspeita suficiente de malignidade, desde que pré- e intraoperatoriamente haja pelo menos a perspectiva de ressecar o tumor in toto, e o paciente esteja em condição geral suficiente para esse procedimento.

Indicação Principal:

• O tumor maligno mais comum do pâncreas é o adenocarcinoma ductal (85%), com a cabeça do pâncreas sendo afetada em 65% dos casos.

Outras Indicações:

• carcinoma do ducto biliar distal
• carcinoma ampular
• carcinoma duodenal
• adenomas grandes da ampola ou próximos à ampola no duodeno
• tumores benignos/císticos da cabeça do pâncreas
• neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) dos ductos principal e laterais (com "estigmas de alto risco") bem como do tipo misto
• neoplasia cística mucinosa (MCN)
• neoplasia sólida-pseudopapilar (SPN)
• pancreatite crônica com complicações, especialmente com estenose do ducto biliar distal
• casos chamados de "dilema" (quando imagem e apresentação clínica não podem diferenciar de forma confiável entre tumores inflamatórios e malignos da cabeça do pâncreas)
• gastrinomas hereditários na doença MEN-1 (gastrinomas duodenais múltiplos)
• metástases na cabeça do pâncreas
• pâncreas divisum
• outros tumores raros da cabeça do pâncreas

A diferença essencial em relação à operação clássica de Kausch-Whipple é:

• Preservação do piloro do estômago com seu suprimento neurovascular
• Em termos de mortalidade, morbidade e radicalidade oncológica, não há diferença
• Limitante para uma ressecção R0 não é a margem gástrica, mas a margem dorsal, retroperitoneal do pâncreas.

Potenciais vantagens do método preservador do piloro são:

• um tempo operatório mais curto
• menos perda de sangue
• Preservação do esvaziamento gástrico fisiológico: melhor função em relação à absorção, utilização de alimentos e ganho de peso pós-operatório

Considerações específicas para indicação:

Procedimento Cirúrgico e Extensão da Ressecção:

-Abordagem operatória dependente de:

• Localização do tumor
• Estágio e classificação
• preservador do piloro vs. ressecção "clássica" (padrão da casa: Traverso-Longmire!)

Critérios de Ressecabilidade:

A partir de N1 ou T3, a quimioterapia perioperatória é geralmente realizada. Conferência de tumor! Tumores borderline

Carcinoma pancreático localmente limitado ou IPMN da cabeça do pâncreas:

-ressecção da cabeça do pâncreas preservando o piloro segundo Traverso-Longmire

- Em caso de ressecção R0, quimioterapia adjuvante 4-12 semanas após a cirurgia

- Em caso de R1, possivelmente radioquimioterapia

Carcinoma pancreático localmente avançado:

• Infiltração da A. hepática com. ou do tronco (até 180°): Borderline ressecável: Neoadjuvante + exploração
• Ressecção não possível → (Radio-) Quimioterapia

Infiltração venosa:

• No caso de infiltração de grandes veias (veia mesentérica superior, veia esplênica ou veia porta), a ressecção deve ser perseguida se necessário com reconstrução vascular, pois o diagnóstico pré-operatório geralmente não pode diferenciar entre adesão inflamatória e infiltração tumoral.
• Os pacientes parecem se beneficiar da ressecção vascular se uma ressecção R0 for bem-sucedida.

Infiltração arterial:

• A ressecção e reconstrução de artérias viscerais é uma decisão caso a caso para alcançar uma ressecção R0, dada a situação atual insuficiente de estudos.

Drenagem biliar pré-operatória:

• A indicação para ressecção é feita pelo cirurgião prontamente após o diagnóstico, especialmente se for um achado potencialmente ressecável em pacientes ictéricos.
• Apenas em pacientes com complicações secundárias manifestas de icterícia (coagulação plasmática alterada, distúrbio de síntese hepática, defesa celular reduzida, colangite purulenta) deve ser considerada a drenagem biliar endoscópica pré-operatória para ganhar tempo e criar uma situação inicial melhor para a operação.
• Em todos os outros casos, a drenagem biliar pré-operatória, seja TPCD (transpapilar) ou PTCD (percutânea-trans-hepática), é evitada devido ao aumento da morbidade pós-operatória.

Idade e comorbidade:

• A comorbidade é outro fator essencial na definição da indicação.
• Pacientes com comorbidades cardiovasculares graves apresentam um risco cirúrgico significativamente aumentado.
• A idade avançada por si só não é mais uma contraindicação para ressecção da cabeça do pâncreas hoje.

Linfadenectomia:

• A linfadenectomia inclui os linfonodos regionais no duodeno e na cabeça do pâncreas.
• Uma extensão além disso não leva a uma melhoria na sobrevivência. Portanto, a dissecção linfonodal estendida é controversa devido a uma taxa de complicações aumentada.
• A esqueletização vascular ao longo da aorta e da artéria mesentérica superior com remoção de tecido nervoso pode resultar em distúrbios persistentes de esvaziamento gástrico e diarreia grave com desnutrição.

Indicação para PPPD Robótica:

• A avaliação pré-operatória da ressecabilidade nem sempre é exata, pois a imagem em corte transversal não é cem por cento confiável aqui.
• Mesmo na exploração aberta, é um desafio avaliar corretamente a infiltração arterial.
• Especialmente nos primeiros dias da implementação da ressecção robótica da cabeça do pâncreas, a indicação para abordagem robótica é vista em tumores pequenos que têm uma boa distância de segurança das artérias abdominais superiores e ramos venosos portais. Se intraoperatoriamente houver de fato uma infiltração vascular, uma conversão para abordagem aberta deve ser realizada atualmente. (Nota: Essa abordagem certamente está em progresso, e avanços na robótica também são esperados em um futuro próximo.)

Atualmente, a ressecabilidade é avaliada de acordo com os chamados critérios ABC de ressecabilidade segundo o consenso da International Association of Pancreatology (IAP):

De acordo com: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Procedimentos Alternativos:

Quanto à Via de Acesso

• PPPD Aberta
• PPPD Laparoscópica

Quanto à Extensão da Cirurgia

• Whipple Clássico com ressecção gástrica distal
• Ressecção pancreática esquerda para localização do tumor no corpo ou cauda
• Pancreatectomia total para infiltração de todo o pâncreas

cirúrgico-técnico:

• Oclusão da veia porta com circulação colateral pronunciada
• Oclusão da veia esplênica com colaterais pronunciadas e presença de varizes gástricas

irresecabilidade relacionada ao tumor:

• Infiltração tumoral das artérias de suprimento do fígado (artéria hepática), veia cava inferior, aorta, intestino delgado (artéria mesentérica superior, > 180°), tronco celíaco (> 180°)
• Carcinomatose peritoneal
• Metástases hepáticas primárias de carcinoma pancreático ductal (exceções: oligometástase no âmbito de conceitos de terapia multimodal em estudos)

contraindicações relacionadas ao tumor para abordagem cirúrgica primária:

• Contato com artéria mesentérica superior > 180°
• Contato com tronco celíaco > 180°
• Infiltração da artéria hepática comum com contato à artéria hepática própria ou tronco celíaco
• Infiltração da veia mesentérica superior/veia porta e seus afluentes sem possibilidade de reconstrução
• Para um CA 19-9 > 500 U/ml, deve ser realizada uma laparoscopia diagnóstica para avaliar carcinomatose peritoneal. Subsequentemente, após exclusão, um conceito neoadjuvante pode ser perseguido.

Nota: As contraindicações relacionadas ao tumor listadas por último em relação à infiltração da artéria hepática comum, artéria mesentérica superior aplicam-se principalmente à operação primária, pois em casos individuais após quimioterapia (radio-)neoadjuvante, mesmo tumores oligometastáticos ou com infiltração arterial podem ser ressecados R0.

• A infiltração do piloro ou estômago distal é uma contraindicação, pois nesses casos deve ser realizada uma ressecção clássica da cabeça do pâncreas segundo Kausch-Whipple.
• No caso de envolvimento contínuo da cauda pancreática, realiza-se uma pancreatectomia para garantir uma ressecção R0

específico do paciente:

• pancreatite florida aguda
• cirrose hepática Child B e C
• função cardíaca e pulmonar ruim (status NYHA e status GOLD)
• status ECOG ≥ 2
• estenoses carotídeas de alto grau antes da terapia

Nota: a idade absoluta não é mais relevante, mas sim a condição clínica do paciente (status ECOG, etc.)

Contraindicações (relativas) para uma abordagem robótica (atualmente)

• Margem de segurança pequena/ausente para as artérias abdominais superiores e ramos venosos portais
• Lesões ocupadoras de espaço grandes acima de 5 cm
• pancreatite acompanhante

Atualmente, a ressecabilidade é avaliada de forma abrangente de acordo com os chamados critérios ABC de ressecabilidade segundo o consenso da International Association of Pancreatology (IAP):

De acordo com: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Histórico/Achados Clínicos:

• sem sintoma principal característico, inespecífico com perda de apetite, sensação de plenitude, distúrbios digestivos, fezes gordurosas, perda de peso, sintomas B
• Icterícia
• Diabetes mellitus de início recente
• Dor abdominal superior e nas costas
• Pancreatite obstrutiva
• Tumor palpável
• Cirurgias anteriores
• Colestase, colangite, sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável, aumentada, tensa e elástica)

Diagnósticos Laboratoriais

• Hemograma completo, eletrólitos, PCR, marcadores de colestase, marcadores de síntese hepática, marcadores renais, albumina, lipase/amilase, glicose sanguínea, TTGO (teste de tolerância à glicose oral) ou HbA1c, tipo sanguíneo, coagulação, 2-4 unidades de concentrado de hemácias conforme critério do cirurgião
• Marcador tumoral CA 19-9 (preditor independente de pior sobrevida global)
• CEA (também e especialmente de punção de cisto obtida por endossongrafia)
• Genética: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (em pacientes jovens para excluir gênese hereditária – indicação estrita devido ao alto custo!)
• Análise hormonal se houver suspeita de neoplasias endócrinas ativas

Nota: Os diagnósticos de função pancreática podem usar os seguintes testes:

• Teste de tolerância à glicose oral em diabetes mellitus previamente desconhecido para avaliar a função pancreática endócrina
• HbA1c para avaliar a função pancreática endócrina
• Elastase fecal para diagnosticar a função pancreática exócrina

Diagnósticos por Imagem

• Ultrassonografia Transcutânea: Diagnóstico básico com boa e não invasiva visualização do parênquima pancreático, também permite detecção de dilatação do ducto pancreático. Avaliação adicional do sistema da veia porta por meio de sonografia com Doppler colorido. Agentes de contraste ultrassônicos podem auxiliar no diagnóstico diferencial entre inflamatório e tumoral, tumor cístico e pseudocisto. Além disso, detecção de colestase, colecistolitíase, metástases hepáticas, ascite.
• TC Abdome: Para alterações sólidas, uma TC multifásica do abdome é a mais adequada. A TC pode geralmente avaliar massas pancreáticas, enlargamentos de linfonodos, perfusão da veia mesentérica superior, veia porta, artéria mesentérica superior e tronco celíaco, metástases distantes, calcificações pancreáticas, pancreatolitíase, metástase distante
• TC Tórax: para excluir metástase pulmonar
• RM com CPRM (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética): Visualização não invasiva dos sistemas de ductos biliares e pancreáticos. Mais sensível que a CPRE na detecção de alterações sólidas na parede (os chamados "nódulos murais"). Para tumores císticos, recomenda-se uma RM do abdome superior com CPRM, que é superior à TC em potência diagnóstica. Além disso, a RM com CPRM visualiza melhor as relações espaciais entre o tumor e o sistema de ductos pancreáticos. Além disso, irregularidades ductais, estenoses, dilatações, sinal de ducto duplo = estenose simultânea do ducto pancreático e ducto biliar comum, estenose do ducto biliar comum, dilatação e pancreatolitíase podem ser detectados.
• RM com agente de contraste hepato-específico: Exclusão de metástase hepática
• Possivelmente USCE ultrassom (ultrassom com contraste) para avaliar lesões hepáticas
• PossivelmenteFDG-PET-CT: em situação de suspeita de metástase

Nota: A visualização dos sistemas de ductos biliares ou pancreáticos só é necessária em casos obscuros. CPRE e CPRM são adequadas para isso. O "sinal de ducto duplo" (estenose/interrupção simultânea do ducto pancreático e ducto biliar comum) é considerado patognomônico para carcinoma.

Diagnósticos Endoscópicos/Invasivos

• Possivelmente EDA: confirmação histológica possível em carcinoma papilar, exclusão ou extensão de pólipos duodenais com preservação do estômago, secreção transpapiária de muco viscoso altamente suspeita para IPMN

Nota: Uma confirmação histológica do tumor não é necessária pré-operatoriamente se houver suspeita suficiente de tumor, mas é necessária antes de iniciar (radio)quimioterapia neoadjuvante ou quimioterapia paliativa no estágio metastático.

• Possivelmente Endossonografia (EUS): esclarecimento de patologias colaterais gástricas e depiction adicional do pâncreas por endossonografia para avaliar alterações murais em neoplasias císticas para diagnóstico de tipo dessas alterações e para punção de cisto ou confirmação por biópsia, dependente do examinador, adicionalmente: determinação da extensão tumoral local e avaliação de linfonodos locais (linfonodos > 1 cm são suspeitos de malignidade), possivelmente com punção (aspiração por agulha fina de fluido cístico) e biópsia.
• Possivelmente Laparoscopia em suspeita de carcinomatose peritoneal/CA 19-9 > 500 U/ml e/ou ascite comprovada -> punção com citologia
• CPRE: Devido a possíveis complicações (pancreatite, sangramento, perfuração), preferencialmente apenas para intervenção terapêutica, caso contrário CPRM ou EUS; alívio intervencionista do sistema de ductos biliares apenas em irresecabilidade ou atraso da cirurgia, caso contrário intervenção cirúrgica imediata

Diagnósticos Funcionais Pré-operatórios

• dependendo de condições pré-existentes: ECG, ecocardiograma, função pulmonar

Preparação Especial

• Determinação do grupo sanguíneo
• Fornecimento de 2-4 concentrados de eritrócitos compatibilizados conforme critério do cirurgião
• Estenose pilórica: sonda gástrica pré-operatória
• Se necessário, estabilização da coagulação (ex.: Konakion® por 2-3 dias pré-operatórios) em pacientes ictéricos.
• Se necessário, melhoria da função hepática (ex.: colocação de stent DHC): Apenas em pacientes com complicações secundárias manifestas de icterícia (coagulação plasmática alterada, distúrbio de síntese hepática, defesa celular reduzida), bilirrubina >15 mg/dl, ou em cirurgia adiada e icterícia

Preparação Pré-Operatória

• Cuidados corporais: banho na noite anterior
• Depilação: do jugulo à sínfise; pernas em caso de coleta de veia para construção vascular
• Nutrição pré-operatória: Almoçar no dia anterior, depois dieta absorvível pelo intestino delgado (SAD), em caso de condição geral reduzida e estado nutricional (albumina < 30mg/dL) adicionalmente nutrição hipercalórica (3 dias pré-operatórios), albumina humana, ferro (Ferrinject), vitamina B12, ácido fólico
• Profilaxia de trombose: Veja a diretriz Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)
• Pré-medicação: Cateter epidural. Admissão na unidade de terapia intensiva. Cateter venoso central
• Antibióticos: de acordo com o padrão da casa, ex.: Cefuroxima 1,5g e Clont 500 mg ou Rocephin (Ceftriaxona) 2g + Clont 500mg (repetir após 3 horas de tempo cirúrgico)
• Se necessário: Octreotida: (análogo de somatostatina) 100 µg subcutâneo (2 ampolas) a ser levado para a sala de cirurgia, a cada 8 horas por 24 horas em caso de jejum oral

Intervenção significativa, portanto preste atenção especial ao período de consentimento informado (> 24h; melhor informar durante a consulta inicial). Sempre com um desenho para ilustrar a anatomia pós-operatória! 

Complicações Gerais

• Distúrbio de cicatrização de feridas
• Tromboembolismo
• Pneumonia
• Fístula linfática
• Lesão em estruturas adjacentes (intestino, vasos, nervos, outros órgãos)
• Extensão da operação a critério do cirurgião
• Intervenções de acompanhamento
• Tratamento médico intensivo de longo prazo em caso de complicações
• Sangramento/ressangramento, PPH = hemorragia pós-pancreatectomia
• Transfusões de sangue alogênico

Complicações Específicas

• Fístula pancreática POPF = fístula pancreática pós-operatória
• Distúrbio de esvaziamento gástrico
• Vazamento biliar/bilioma
• Insuficiência/estenose anastomótica
• Necrose do remanescente pancreático
• Insuficiência pancreática endócrina e exócrina, possivelmente associada a mudanças dietéticas
• Diabetes mellitus dependente de insulina (ao longo da vida)
• Úlceras pépticas do jejuno
• Episódios de colangite com anastomose biliodigestiva
• Extensão do procedimento até pancreatectomia +/- esplenectomia

Nota: Definição e classificação de PPH, POPF e DGE pelo International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)