Fundoplikatio nach Toupet bei GERD, robotisch assistiert

Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem großen Vakuumkissen.  Durch die Verwendung des Kissens entfallen alle weiteren Stützen. Die Extremitäten und alle druckgefährdeten Stellen werden gepolstert. Es empfiehlt sich ein Bügel zum Schutz des Patienten vor den Roboterarmen. Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-Anti-Trendelenburg- und ca. 5°-Rechtsseiten-Lage (Tilt right) gekippt. Der Operationsroboter wird herangefahren und die Roboterarme angedockt.

Cave: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten. 

Bemerkung: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

Folgendes Setup wird gewählt: Der Operateur sitzt an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen. Der Tischassistent sitzt  rechts vom Patienten. Die Anästhesie befindet sich am Kopf des Patienten. Der Patient Card wird von links an den Patienten herangefahren und die instrumentierende OP- Pflegekraft befindet sich rechter Hand des Tischassistenten

Anlage eines Pneumoperitoneums mittels Verresnadel am Palmer Point im linken Oberbauch. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen. Die Robotik Trokare befinden sich auf einer Linie etwa 20 cm unterhalb der antizipierten Zielanatomie (Xyphoid als Landmark). Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils 8 cm zueinander. Alle Robotiktrokare sind 8 mm Trokare. Zusätzlich werden zwei Assistententrokare verwendet. Diese befinden sich einmal ganz rechts (12mm) aus Patientensicht auf der Höhe der Robotik Trokare und im Epigastrium (5mm).

Tipp: Auf die Einhaltung des Abstandes von 8 cm (Handbreite) zwischen den Da-Vinci-Trokaren sollte streng geachtet werden, um Kollisionen der Roboterarme zu vermeiden.

Der Patient wird in 15 Grad Antitrendelenburg und 5 Grad Rechtsseitenlagerung gebracht. Der Patienten Cart kommt von rechts cranial. Die Arme werden mit den Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Es wird zunächst das Zielmanöver (Targeting) ausgeführt. Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. Instrumentenbelegung von rechts nach links (aus Patientensicht)  1: fenestrated bipolar forceps, Trokar 2: Kamera, Trokar 3: monopolar curved scissors und später vessel sealer extend, Trokar 4: Cardiere Haltezange, Assistententrokar 1 (12mm) rechts: atraumatische Fasszange, ggf. Sauger, Assistententrokar 2 (5mm) eigastrisch: Leberretraktor

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring (remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sog. remote control) um bei Bewegung die Scherkräfte in der Bauchdecke zu minimieren.

Bemerkung: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistententrokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Pneumoperitoneum
• Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare 
• Einbringen eines 8 mm Trokars
• Einbringen Kamera mit der Hand
• Einbringen von 3 weiteren Xi Trokaren 8 cm von einander entfernt
• Assistententrokar ganz rechts  (12 mm)  und Assistententrokar epigastrisch (5 mm)
• Lagerung: 15° Antitrendelenburg, 5°Tilt right
• Kameraarm docken + Kamera einführen (2)
• Targeting
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: bipolar forceps, 2: Kamera, 3: monopolare Schere/Vesselsealer, 4: Cardiere 
• Kontrolle der Remote Center über Assistententrokar
• Burpen
• Wechsel an die Konsole

Der linke Leberlappen wird mit dem Nathason-Retraktor hochgehalten und der Magen mit der Cardiere angespannt. Im Bereich der Pars flaccida wird das Omentum minus mit der monopolaren Schere inzidiert, so dass der rechte Zwerchfellschenkel sichtbar wird.

Tipp: Es empfiehlt sich unter Sicht eine dicke Magensonde (40-42 Charriere Magenspülsonde) durch die Kollegen der Anästhesie platzieren zu lassen.

Nun erfolgt die Darstellung des rechten Zwerchfellschenkels. Man geht dann vorne über die vordere Kommissur auf den linken Zwerchfellschenkel über und stellt diesen auch dar. 

Vorsicht: Bei diesem OP-Schritt sowie im weiteren Verlauf gilt es den vorderen Vagusast zu identifizieren und zu schonen. Dabei wird das Mediastinum ventral eröffnet. Retroösophageal wird der Ösophagus hinterfahren, um ein Fenster zu präparieren.

Angeben einer Easyflow über den Assistententrokar. Hindurchführen dieser Drainage durch das retroösophageale Fenster und fassen beider Enden. So dann der distale Ösophagus schonend für die folgenden Präparationsschritte bewegt werden, um stets Spannung auf das Gewebe ausüben zu können.

Der nach ventro-caudal angespannte distale Ösophagus ermöglicht nun die retroösophageale Präparation. Eingehen dorsal des Ösophagus ins Mediastinum, Präparation der hinteren Kommissur und der hinteren Anteile der Zwerchfellschenkel.

Man geht nun weit ins untere Mediastinum hinein und löst den unteren Ösophagus zirkulär aus seinen Verklebungen heraus. Dabei wird der hintere Vagusnerv eindeutig identifiziert und verbleibt an der Ösophagusmuskulatur. Der Ösophagus wird so weit aus dem Mediastinum heraus gelöst, bis der Bereich des unteren Ösophagussphinkters spannungsfrei im Bauchraum zu liegen kommt. Feinpräparation auch der ventralen Zwerchfellschenkel und Separation von der Ösophagusadventitia.