Perioperatives Management - Fundoplikatio nach Toupet bei GERD, robotisch assistiert

• therapierefraktäre Refluxkrankheit
• komplizierter GERD, z.B. LA-Grad C/D, peptische Striktur
• medikamentös nicht komplett behandelbare Erkrankung
• Wunsch des Patienten, nicht lebenslang Protonenpumpeninhibitoren nehmen zu wollen
• Begleitende Hiatushernie Typ II bis IV

Spezielle:

• spezifischen .Ösophagusmotilitätsstörungen (Achalasie, difuser Ösophagospasmus)
• Ösophagusmitbeteiligung bei einer Autoimmunerkrankung (z. B. CREST-Syndrom bei Sklerodermie)

Allgemeine:

Die Allgemeine Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen. Dies betrifft:

• Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum z.B. 
  • aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung, 
  • Massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

 Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist, wie:

• Schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl), 
• ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae
• Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III/IV mit hochgradigen Carotisstenosen)

• Anamnese:
  • Typische Symptome
  • Jahrelange Refluxanamnese
  • Positiver PPI-Response
  • Notwendige PPI-Dosissteigerung/ PPI-UnverträgIichkeit/Unwillen PPI einzunehmen
  • Reduzierte Lebensqualität / intolerable Refluxbeschwerden
  • Der Leidensdruck der Patienten ist mit einem quality of life index zu erfassen.
  • Rezidivierende Aspirationen
• Gastroskopie: 
  • Eine Refluxosöphagitis soll vor einer invasiven Therapie immer endoskopisch klassifiziet werden. Hierfür sollte die Los Angeles Klassifikation verwandt werden.
  • Diagnose einer möglichen Prâsenz einer Hiatushernie.
  • Die Los-Angeles-Klassifikation basiert auf der endoskopishen Betrachtung der Speiseröhre. Sie unterscheidet 4 Untergruppen:
    • Stadium A: Eine oder mehrere SChleimheutläsionen < 0,5 cm. Die Läsionen greifen nicht über die Spitzen zweier Mukosalängsfalten.
    • Stadium B: Mindestens eine Läsion > 0,5 cm. Die Läsionen greifen jedoch noch nicht über die Spitzen zweier Mukosalängsfalten.
    • Stadium C: Die Läsionen überschreiten mehrere Mukosalängsfalten. Sie nehmen jedoch weniger als 75% des Gesamtumfangs des Ösophagus ein, d.h. es liegen noch keine zirkulären Defekte vor
    • Stadium D: Es liegen zirkuläre Läsionen vor, die mehr als 75% des Gesamtumfangs des Ösophagus einnehmen.
• Impendanz-pH-Metrie 
  • Präoperativ soll eine Impedanz-pH-Metrie zum Beleg eines pathologischen Refluxes erfolgen. vorher PPI Pause fur 7 Tage, wenn klinisch möglich
  • DeMeester-Score >14,7 pathologisch
  • Feststellung einer pathologischen Säureexposition mit Symptomkorrelation 
• Hochauflösende Ösophagus-Manometrie 
  • Zum Ausschlu ss einer Motilitätsstörung mit inkompletter Antirefluxbarriere obligat
• chirurgisches Labor
• Sono Abdomen
• Lungenfunktionsuntersuchung bei entsprechender Anamnese
• Ggf. Rontgen: Thorax in 2 Ebenen bei für die therapierelevanten Fragestellungen
• Ggf. EKG 
• Ggf. Gastrographinschluck 
• Ggf. CT-Abdomen bei endoskopisch begleitendem Thoraxmagen

Bemerkung: Die Montreal-Klassifikation soll auf die Aspekte von Nomenklatur, Diagnostik und Therapie der gastroosophagealen Refluxkrankheit (GERD) angewandt werden. 

Vorbereitung ambulant/auf Station präoperativ:

• Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
• Rasur: Mamillen bis Oberschenkel
• Präoperative Ernährung: Vollkost
• Prämedikationsambulanz
• PDK: nicht indiziert
• Antibiose: Cefuroxim 1,5g i.v. mit in den Saal geben
• Thromboseprophylaxe (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe
• Atemtraining bei COPD oder begleitender großer Hiatushernie
• Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:
  • Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. 
  • Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden. 
  • Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden und mit einem niedermolekularen Heprin s.c. gebridged werden.
  • NOAK (neue orale Antikoagulanzien) sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden.
  • GGf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen 

Bemerkung Bridging: 

• bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR ausserhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

Präoperative Vorbereitung im Op

• I.v. Zugang oder ZVK-Anlage (wenn erforderlich): in der Regel während der Narkoseeinleitung.
• Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung

• Indikation, geplantes operatives Vorgehen, Nachbehandlung, mögliche Behandlungsalternativen
• Allgemein:
  • Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut
  • Drainageneinlage, DK-Einlage
  • Konversion bei Komplikationen
  • Mögliche Notwendigkeit operative Revision aufgrund einer Komplikation
  • Intraabdominelle Abszessbildung mit Notwendigkeit einer interventionellen oder operativen Maßnahme
  • Wundinfektion
  • Trokarhernie
• Speziell:
  • Ösophagus-/ Magenverletzungen
  • Verletzung benachbarter Strukturen (Milz, Pankreas, Dünndarm, Kolon, Leber, Gallenblase)
  • Notwendigkeit einer operativen Erweiterung
  • Pneumothorax
  • postoperative Dysphagie
  • Unmöglichkeit des Aufstoßen
  • vermehrtes Verbleiben von Luft im Gastrointestinaltrakt
  • Vagusverletzung
  • Denervationssyndrom/ Durchfall
  • Rezidivmöglichkeit

• Intubationsnarkose bei Pneumoperitoneum
• Ggf. TAP Block (Transversus abdominis plane Block): Regionales Lokalanästhesieverfahren der anterolateralen Bauchwand: das Lokalanästhetikum wird zwischen den Musculus obliquus internus und den Musculus transversus abdominis injiziert.
• zwei periphere Zugänge bei Verzicht auf einen ZVK (favorisiert)
• bei kardialen Risikofaktoren: arterieller Zugang

Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Es erfolgt die Polsterung der Extremitäten und aller druckgefährdeten Stellen. Durch die Verwendung des Kissens entfallen alle weiteren Stützen. Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-Anti-Trendelenburg- und ca. 5°-Rechtsseiten-Lage (Tilt right) gekippt. Es wird ein Bügel zum Schutz des Gesichts des Patienten vor den Roboterarmen empfohlen. 

Cave: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen

Cave:Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.

Bemerkung: Durch gekoppelte Tische, die für das Xi System verfügbar sind, ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln des Roboters möglich. Bei fehlender sog. „Tabel-Motion“-Technik oder bei anderen Systemen, ist vor jeder Lageänderung stets der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen.

• Operateur an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen
• Tischassistent rechts vom Patienten
• Anästhesie am Kopf des Patienten
• Patient Card wird von links an den Patienten herangefahren 
• instrumentierende OP- Pflegekraft rechter Hand vom Tischassistenten 

Robotisches Instrumentarium:

• Cardiere oder Tip-Up-Fasszange, 
• bipolar Forceps, 
• Kamera (30°), 
• monopolare Schere, 
• Vesselsealer extent
• Ggf. Suture cut Nadelhalter

Trokare:

• Vier 8 mm Robotik Trokare
• Ein oder zwei 11 mm laparoskopische Assistententrokare

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen
• Tupfer
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Verres-Nadel
• Ggf. Backhaus Klemmen
• Pflaster

Zusätzliches Instrumentarium:

• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopische Atraumatische Fasszange
• Ggf. laparoskopisches Saug-Spül-System

Instrumentensetting mit “zwei rechten Händen“ 

• Port 1 (8mm): bipolare Pinzette
• Port 2 (8mm): Kamera
• Port 3 (8mm): monopolare Schere, Vesselsealer extent, Nadelhalter
• Port 4 (8mm): Cardiere oder Tipup Fasszange

• Überwachung: post OP: Aufwachraum
• Venöse Zugänge: ZVK bis 1. post Op Tag ex, eine Vigo belassen
• Magensonde, DK: am Ende der Op ex
• Mobilisation: Frühe Mobilisation noch am Abend der Operation. Zügiges schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung
• Krankengymnastik: nicht erforderlich
• Atemtraining
• Kostaufbau: über 4 Tage mit zunächst flüssiger, später Brei- und anschließend fester Kost
• Infusion: 500-1000 ml am ersten post Op Tag, danach nur noch, wenn orale Trinkmenge unzureichend
• Labor: 1. post OP kI.BB, Elekrtrolyte, CRP, alle 2 Tage
• Antibiose: Single-Shot 30 Minuten vor dem Schnitt
• Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden KI: bei mittlerem Thrombembolierisiko (operativer Eingriff > 30 min Dauer): niedermolekulares Heparin in prophylaktischer  (in der Regel „Clexane 40“), ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation, physikalische Maßnahmen, ATS 

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie zur Prohylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

Cave: bei Heparingabe beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle), 

• Labor: am 1. Post Op Tag, und anschließend alle 2-3 Tage bei normalem Verlauf bis zur Entlassung, bei klinischer Verschlechterung sofort
• Verband alle 2 Tage
• Klammern/Fäden: wenn nicht resorbierbar nach 10 Tagen ex
• Postoperative Analgesie: 
  • Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend
  • Basismedikation: Orale Analgesie: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3x/die
  • Gabe Novalgin: 1g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30-40 Tropfen Novalgin oral
  • Gabe Paracetamol: 1g iv über 15 Minuten alle 8h, oder 1g Suppositorium alle 8h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

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  • Bedarfsmedikation: Bei VAS >= 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
  • wenn Schmerz dauerhaft post OP >= 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2x/die
  • Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0–10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala). 

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

• Entlassung: Ab dem 3. postoperativen Tag
• Arbeitsunfähigkeit: AU in der Regel 2 Wochen