Perioperatives Management - Fundoplikatio nach Toupet bei GERD, robotisch assistiert

• therapierefraktäre Refluxkrankheit
• komplizierter GERD, z.B. LA-Grad C/D, peptische Striktur
• medikamentös nicht komplett behandelbare Erkrankung
• Wunsch des Patienten, nicht lebenslang Protonenpumpeninhibitoren nehmen zu wollen
• Begleitende Hiatushernie Typ II bis IV

Spezielle:

• spezifischen .Ösophagusmotilitätsstörungen (Achalasie, difuser Ösophagospasmus)
• Ösophagusmitbeteiligung bei einer Autoimmunerkrankung (z. B. CREST-Syndrom bei Sklerodermie)

Allgemeine:

Die Allgemeine Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen. Dies betrifft:

• Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum z.B. 
  • aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung, 
  • Massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

 Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist, wie:

• Schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl), 
• ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae
• Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III/IV mit hochgradigen Carotisstenosen)

• Anamnese:
  • Typische Symptome
  • Jahrelange Refluxanamnese
  • Positiver PPI-Response
  • Notwendige PPI-Dosissteigerung/ PPI-UnverträgIichkeit/Unwillen PPI einzunehmen
  • Reduzierte Lebensqualität / intolerable Refluxbeschwerden
  • Der Leidensdruck der Patienten ist mit einem quality of life index zu erfassen.
  • Rezidivierende Aspirationen
• Gastroskopie: 
  • Eine Refluxosöphagitis soll vor einer invasiven Therapie immer endoskopisch klassifiziet werden. Hierfür sollte die Los Angeles Klassifikation verwandt werden.
  • Diagnose einer möglichen Prâsenz einer Hiatushernie.
  • Die Los-Angeles-Klassifikation basiert auf der endoskopishen Betrachtung der Speiseröhre. Sie unterscheidet 4 Untergruppen:
    • Stadium A: Eine oder mehrere SChleimheutläsionen < 0,5 cm. Die Läsionen greifen nicht über die Spitzen zweier Mukosalängsfalten.
    • Stadium B: Mindestens eine Läsion > 0,5 cm. Die Läsionen greifen jedoch noch nicht über die Spitzen zweier Mukosalängsfalten.
    • Stadium C: Die Läsionen überschreiten mehrere Mukosalängsfalten. Sie nehmen jedoch weniger als 75% des Gesamtumfangs des Ösophagus ein, d.h. es liegen noch keine zirkulären Defekte vor
    • Stadium D: Es liegen zirkuläre Läsionen vor, die mehr als 75% des Gesamtumfangs des Ösophagus einnehmen.
• Impendanz-pH-Metrie 
  • Präoperativ soll eine Impedanz-pH-Metrie zum Beleg eines pathologischen Refluxes erfolgen. vorher PPI Pause fur 7 Tage, wenn klinisch möglich
  • DeMeester-Score >14,7 pathologisch
  • Feststellung einer pathologischen Säureexposition mit Symptomkorrelation 
• Hochauflösende Ösophagus-Manometrie 
  • Zum Ausschlu ss einer Motilitätsstörung mit inkompletter Antirefluxbarriere obligat
• chirurgisches Labor
• Sono Abdomen
• Lungenfunktionsuntersuchung bei entsprechender Anamnese
• Ggf. Rontgen: Thorax in 2 Ebenen bei für die therapierelevanten Fragestellungen
• Ggf. EKG 
• Ggf. Gastrographinschluck 
• Ggf. CT-Abdomen bei endoskopisch begleitendem Thoraxmagen

Bemerkung: Die Montreal-Klassifikation soll auf die Aspekte von Nomenklatur, Diagnostik und Therapie der gastroosophagealen Refluxkrankheit (GERD) angewandt werden. 

Vorbereitung ambulant/auf Station präoperativ:

• Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
• Rasur: Mamillen bis Oberschenkel
• Präoperative Ernährung: Vollkost
• Prämedikationsambulanz
• PDK: nicht indiziert
• Antibiose: Cefuroxim 1,5g i.v. mit in den Saal geben
• Thromboseprophylaxe (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe
• Atemtraining bei COPD oder begleitender großer Hiatushernie
• Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:
  • Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. 
  • Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden. 
  • Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden und mit einem niedermolekularen Heprin s.c. gebridged werden.
  • NOAK (neue orale Antikoagulanzien) sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden.
  • GGf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen 

Bemerkung Bridging: 

• bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR ausserhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

Präoperative Vorbereitung im Op

• I.v. Zugang oder ZVK-Anlage (wenn erforderlich): in der Regel während der Narkoseeinleitung.
• Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung

• Indikation, geplantes operatives Vorgehen, Nachbehandlung, mögliche Behandlungsalternativen
• Allgemein:
  • Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut
  • Drainageneinlage, DK-Einlage
  • Konversion bei Komplikationen
  • Mögliche Notwendigkeit operative Revision aufgrund einer Komplikation
  • Intraabdominelle Abszessbildung mit Notwendigkeit einer interventionellen oder operativen Maßnahme
  • Wundinfektion
  • Trokarhernie
• Speziell:
  • Ösophagus-/ Magenverletzungen
  • Verletzung benachbarter Strukturen (Milz, Pankreas, Dünndarm, Kolon, Leber, Gallenblase)
  • Notwendigkeit einer operativen Erweiterung
  • Pneumothorax
  • postoperative Dysphagie
  • Unmöglichkeit des Aufstoßen
  • vermehrtes Verbleiben von Luft im Gastrointestinaltrakt
  • Vagusverletzung
  • Denervationssyndrom/ Durchfall
  • Rezidivmöglichkeit