Komplikationen - Hemikolektomie rechts, robotisch assistiert mit kompletter mesokolischer Exzision (CME) UFA (uncinatus first approach) (Critical View Konzept (CV))

• Die intraoperativen Komplikationen entstehen durch eine unbeabsichtigte Verletzung anatomisch benachbarter Strukturen.
• Die Häufigkeit liegt grundsätzlich bei Koloneingriffen zwischen 2 und 12%

Cave: Bekannte Risikofaktoren für eine intraoperative Verletzung benachbarter Strukturen sind:

• Adipositas
• Voroperationen
• Verwachsungsbauch
• Notfalleingriff
• T4-Tumor oder ausgedehnte Begleitentzündung

Dünndarmverletzung:

• Häufigkeit 1-3 %, eine notwendige Adhäsiolyse erhöht das Risiko auf 4-13 %
• Mögliche Verletzungsmuster:
  • Oberflächliche Serosaverletzungen
  • Transmurale Läsionen der Darmwand
  • Thermische Schädigung der Darmwand mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor, insbesondere im Bereich der linken Flexur.
  • Mesenteriale Einrisse mit folgender Ischämie des abhängigen Darmabschnittes
  • Verletzung durch die Trokaranlage, Verresnadel
• Prävention:
  • Bei Rezidiveingriffen Inzision möglichst außerhalb der Narbe
  • Offenes Einbringen des ersten Trokars nach Voroperationen
  • Fassen des Darms möglichst im Bereich der Taenien oder Appendices epiploicae nur mit atraumatischen Fasszangen unter Sicht.
  • Keine blinden Koagulationen, Vorsichtige, gezielte Präparation unter Sicht 
  • Cave: Auch Ultraschallschere und bipolare Versiegelungsdevices können noch mehrere Sekunden nach der aktiven Verwendung thermische Schäden verursachen.
• Vorgehen beim Erkennen:
  • Robotische Übernähung bei Serosaläsionen und kleineren Defekten
  • Bei größeren Defekten >1/2 der Zirkumferenz oder bei mesonahen Läsionen: robotisch assistierte Resektion und Anastomose 

Pankreasverletzung

• Verletzungsmechanismus: Bei der zentralen Präparation der Gefäße nahe am Pankreakopf kann es hier im Zuge dessen zu einer Verletzung kommen.
• Vorgehen beim Erkennen: 
  • Bei Blutungen erfolgt die Koagulation mit bipolarem Strom (bipolar Forceps), ggf. die Verwendung eines Hämostyptikums (Tachosil, Flowseal etc.) bzw. von Fibrinkleber. 
  • Bei Parenchymverletzungen empfiehlt sich die Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können und einem postoperativen Verhalt vorzubeugen.

Ureterverletzung

• Verletzungsmechanismus: Bei der Mobilisation des rechten Hemikolons vom Retroperitoneum kann es aufgrund seiner engen anatomischen Lagebeziehung zur Verletzung des Ureters kommen. Hierbei sind neben scharfen partiellen oder vollständigen Durchtrennungen auch Stromschäden möglich.
• Prävention:
  • Schonung der Gerota-Faszie
  • Sichere Identifizierung des Ureters 
  • Einsatz von ICG (Indocyaningrün) zur besseren Visualisierung

CAVE bei Voroperationen und entzündungs- oder tumorbedingten Adhäsionen (große Tumoren mit organüberschreitendem Wachstum) mit Aufhebung der anatomischen Schichten: hier kann eine präoperative Schienung des Ureters zur Erleichterung seiner Identifikation erwogen werden.

• Diagnostik intraoperativ
  • Visuelle Untersuchung
• Therapie
  • Schienung und Übernähung/ ggf. Anastomosierung bei kurzstreckigen Verletzungen

Bemerkung: Bei oberflächlichen Verletzungen kann eine robotische Übernähung oder ggf. Anastomosierung durchgeführt werden; alternativ kann eine kleine Laparotomie in unmittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle erfolgen, um den Ureter offen zu nähen. In jedem Falle ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.

• Ausgedehnte Verletzungen mit Substanzverlust oder partielle Resektionen machen komplexe urologische Rekonstruktionen (Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch-Plastik) erforderlich.

Intraoperative Blutung

• Risikofaktoren:
  • Adipositas
  • Veränderte Anatomie durch Voroperationen, Entzündungen und Tumoren
  • Notfalleingriffe
• Symptome/Klinik: Abhängig von der Größe des verletzten Gefäßes und dem verbundenen Blutaustritt von intraoperativ unauffälligen Verläufe bis hin zur akuten Schocksymptomatik (hämorrhagischer Schock) möglich.
• Diagnostik: Intraoperatives visuelles Identifizieren der Blutungsquelle
• Prävention:
  • Identifikation OP- oder patientenbezogener Risikofaktoren für Blutungskomplikationen
  • Nutzung von ICG zur Identifikation der vaskulären Strukturen
• Therapie
  • Temporäre Blutungskontrolle durch Kompression mit laparoskopischen/robotischen atraumatischen Instrument
  • Information von OP-Team und Anästhesie
  • Schaffen der bestmöglichen materiellen wie auch personellen Situation chirurgisch (Gefäßchirurg, zweiter erfahrener Operateur) wie auch anästhesiologisch (Oberarzt, EKs, Volumen, etc.)Transfusion wenn Transfusionskriterien vorliegen
• OP-Taktik
  • Verletzung muskulärer oder epigastrischer Gefäße in der Bauchdecke bei der Trokarplatzierung: Kompression, ggf. über einen gefüllten Blasenkatheter. U-Nähte oberhalb und unterhalb der Trokareinstichstelle. Im Zweifelsfall Erweiterung der Inzisionsstelle und direkte Umstechung, insbesondere bei adipösen Bauchdecken.
  • Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
  • Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert. Information der Anästhesie und Bereitstellung von Blutkonserven, ggf. Hinzuziehung eines Gefäßchirurgen und Bereitlegen eines Gefäßsiebes, Schaffung anatomischer Übersicht, Reparation des Gefäßdefektes.

Vorsicht: Ein unkontrollierter Einsatz des Saugers insbesondere bei venösen Verletzungen kann den Blutverlust deutlich aber fast unmerklich erhöhten. Daher Kompression bis Versorgungsbereitschaft hergestellt ist und erst dann unter gezieltem Einsatz des Sauers Versorgung der Verletzung 

Intraoperative Leckage der Anastomose 

• Diagnostik: Visuelle Inspektion der Anastomose
• Therapie: Ist die Dichtigkeitsprobe auffällig, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung versucht werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen. 

Prävention von postoperativen Komplikationen: 

• Das ERAS-Konzept und die Fast-Track-Chirurgie verfolgen die Ziele, die postoperative Rekonvaleszenz zu beschleunigen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts zu reduzieren und die Häufigkeit und Intensität postoperativer Komplikationen zu reduzieren. 
• Hierbei geht es vor allem um die Reduktion postoperativer Schmerzen, postoperativer Darmatonie mit Übelkeit und Erbrechen sowie Stuhlverhalt und Infektionen. In der elektiven Kolonchirurgie zeigt sich hier in Studien eine Reduktion um bis zu 40 %. 

Anastomoseninsuffizienz (bei elektiven rechtsseitigen Hemikolektomien ca. 1-8 %)

• Definition: Undichtigkeit der Nahtverbindung zwischen zwei Darmanteilen mit Austritt von intraluminalem Sekret/intraluminaler Luft. Anastomosen-Insuffizienzen stellen die schwerwiegendste Komplikation nach Kolonkarzinomresektionen dar. 
• Bedeutung: häufigste Ursache einer postoperativen Sepsis nach Koloneingriffen, hohe Morbidität und Mortalität
• Prävention: 
  • Spannungsfreiheit
  • Ideale Anastomosentechnik
  • gute Durchblutung der Darmenden
  • Dichtigkeitsprobe intraoperativ 
  • Perioperativ restriktive Flüssigkeitsgabe

Bemerkung: Die Fluoreszenzangiographie mit ICG (Indocyaningrün) des Kolons mit Objektivierung der Durchblutung an den zu anastomosierenden Darmenden soll dieses Risiko senken. 

• Symptome/Klinik: variabel abhängig vom Ausmaß der Leakage und der Lokalisation von asymptomatisch bis zum septischen Schock, Zeitraum: 4.-10. postoperativer Tag
  • Abdominelle Schmerzen
  • Peritonitis
  • Entzündungslabor, insb. CRP Anstieg post OP im Verlauf
  • Postoperatives Fieber
  • Sepsis und Schocksymptomatik
  • Passagestörung bis zum paralytischen Ileus
  • Verfärbtes/stuhliges Drainagesekret
  • AZ-Verschlechterung

Bemerkung: Ein  niedriges CRP (C-reaktives Protein) zwischen dem 3. und 5. postoperativen Tag hat einen relativ hohen negativ prädiktiven Aussagewert; Werte > 170 (Grenzwert: 5) sind im entsprechenden klinischen Kontext verdächtig.

• Diagnostik:
  • Labor: Entzündungswerte, v.a. Leukozyten und CRP, ggf. IL6, PCT, Drainagesekret
  • Sonographie, ggf. Punktion von freier Flüssigkeit sonographisch gestützt
  • KM-CT, hier dann: Kontrastmittelaustritt und/oder freie Luft/lokale Luft
  • Endoskopie
  • Diagnostische Laparoskopie

Cave: Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist eine umgehende Endoskopie (flexibel) und/oder ein CT mit rektaler Füllung durchzuführen.

• Therapie:
  • Konservativ: im Einzelfall bei Mikroinsuffizienz ohne KM-Paraluminat bei klinisch unauffälligem Patienten unter engmaschiger klinischer Kontrolle
    • Antibiose (z.B. Tazobac, Meronem)
    • Kostrestriktion/dünndarmresorbierbare Kost wenn kein Stoma vorgeschaltet
    • Ggf. iv Flüssigkeit
    • Ggf. parenterale Ernährung
    • Engmaschige klinische Reevaluierung
• Interventionell:
  • Ggf. Endoskopische Versorgung mit Clip
• Operativ: Immer bei klinischer Verschlechterung/septischem Patienten/nicht drainiertem Befund
  • Übernähung bei kleinen Defekten + Drainage
  • Neuanlage bei größeren Defekten > ¼ Zirkumferenz + Drainage
  • Dann: stets protektives Stoma überdenken
  • Auflösen der Anastomose und Anlage Hartmann-Situation (Diskontinuitätsresektion) + Drainage
  • Intensivmedizinische Betreuung mit Sepsistherapie: Kalkulierte Antibiose bei sek. Peritonitis (z.B. Meronem, Flüssigkeits-/Elektrolytausgleich, Organersatztherapie bei Organversagen)

Intraoperativ übersehene Darmverletzung 

• Symptomatik/Klinik: 
  • grundsätzlich ähnlich variable Klinik wie bei der Anastomoseninsuffizienz möglich, oft schleichender Verlauf 
  • auffälliges Drainagesekret, 
  • hohe Entzündungswerte
  • abdominelle Schmerzen
  • Sepsis
  • Prävention:
    • Trokarpositionierung unter Sicht
    • Atraumatische Instrumente zum Fassen des Darms
    • Präparation nur unter sicherer Sicht
    • Ein- und Ausführen der Instrumente unter Sicht
    • Halten des Darms vermeiden, wenn dann an Taenien und Appendices epiploicae
    • Vermeidung ruckartiger Bewegungen am Darm
    • vollständige Inspektion des Darms nach ausgedehnten Adhäsiolysen vor Ende der OP.
    • Diagnostik: 
      • KM-CT, hier dann: Kontrastmittelaustritt und/oder freie Luft/lokale Luft
      • Therapie
        • Operative Revision mit Übernähung/Segmentresektion und Anastomosierung

Abszess

• Häufigkeit: 1 - 12 %
• Diagnostik:
  • Bildgebung mittels Sonographie oder CT
  • Therapie: abhängig vom klinischen Befund: 
    • Kleinere Abszesse ohne klinische Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. 

CAVE: Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine intestinale Leakage auszuschließen.

• Bei Infektzeichen ist die interventionelle Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonografisch oder CT-gesteuert erfolgen.
• Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung unabdingbar.

Postoperative Darmatonie 

• Häufigkeit: bis zu 25 %
• Prävention: ERAS-Konzept, Fast-Track-Chirurgie mit Frühmobilisation und frühzeitigem Kostaufbau
• Therapie: Stufenkonzept unter Einsatz von
  • Kaugummikauen
  • Laxantien
  • MCP/Erythromycin
  • Neostigmin
  • Relistor bei Morphingabe
  • Verdünntes KM

Postoperative Nachblutung 

• Häufigkeit: 0,5 - 3 %
• Vorgehen:
  • Postoperativ kann es zum peranalen Abgang von geringen Mengen älteren Blutes kommen. 
  • Bei zunehmendem peranalem Abgang von Blut bzw. dem Auftreten einer frischen peranalen Blutung ist eine endoskopische Untersuchung vorzunehmen. 
  • Falls eine Blutung im Bereich der Anastomose vorliegt, ist primär die endoskopische Blutstillung mittels Clip indiziert. Nur in Ausnahmefällen ist eine Revisionsoperation notwendig. Engmaschige Kontrollen des Hämoglobins im Plasma sowie des Gerinnungsstatus sind obligat.
  • Bei blutiger Sekretion über die einliegende Drainage ist die Kontrolle des Hämoglobins und der Gerinnung ebenfalls angezeigt. Entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämoglobinwert ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bzw. die operative Revision indiziert.

Anastomosenstenose

• Symptomatik/Klinik:
  • Unregelmäßiger Stuhlgang
  • Paradoxe Diarrhoen
  • Subileussymptomatik
  • Abdominelle Schmerzen
  • Therapie:
    • Zunächst endoskopischer Dilatationsversuch
    • bei Erfolglosigkeit operative Neuanlage

Narben- und Trokarhernie

• Häufigkeit: 5 – 16%, hier im Bereich des Bergeschnitts oder als Trokarhernie
• Therapie: Operative Versorgung frühestens nach 6 Monaten, netzbasiertes Vorgehen 

Intraoperativ übersehene Ureterverletzung:

• Symptomatik: 
  • Unspezifisch
  • Flankenschmerzen
  • Ggf. Fieber bis hin zur Sepsis
  • Reduzierte Urinmenge bei großer Leckage
  • Harnstau bei Ligatur
  • Hämaturie

Bemerkung: Bei liegenden Ureterschienen kann eine gewisse Hämaturie nicht pathologisch sein.

CAVE: Reichlich „klare“ Flüssigkeitsentleerung über die Drainage(n) bei gleichzeitig reduzierter Urinmenge sind ein Warnsignal für eine Ureterverletzung. 

• Diagnostik: 
  • Kreatinin im Drainagesekret
  • Retentionswerte im Serum
  • Sonographie
  • CT-Urographie, Ausscheidungsurographie
     
• Therapie
  • Bei oberflächlichen Verletzungen kann eine minimal-invasive Übernähung versucht werden; andernfalls empfiehlt sich eine kleine Laparotomie in unmittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle, um den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Falle ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
  • Ausgedehnte Verletzungen oder partielle Resektionen machen komplexe urologische Rekonstruktionen (Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch-Plastik) erforderlich.

Platzbauch/Faszieninsuffizienz am Bergeschnitt:

• Häufigkeit: nach minimalinvasiven Eingriffen
• Formen: 
  • Inkomplett: erhaltene Hautnaht
  • Komplett: sichtbare Intestinalorgane/Omentum
  • Zeitpunkt: im stationären postoperativen Verlauf (3. – 9. Tag)
• Diagnostik:
  • Klinik:
    • Persistierend sezernierende Wunde, Blickdiagnose bei sichtbaren Darmschlingen
  • Sonographie 
• Therapie:
  • Operative Revision mit Ausschluss einer intraabdominellen Pathologie 
  • erneutem Faszienverschluss mit fortlaufendem langsam resorbierbarem Faden mit einer SL:WL-Ratio von > 4:1, ggf. Onlaymeshimplantation

CAVE: Nicht selten ist eine Faszieninsuffizienz ein indirektes Zeichen einer intraabdominellen Pathologie wie einer Anastomoseninsuffizienz, daher gilt es diese aktiv auszuschließen.

Wundinfektion (4 -> 30 % je nach Definition, Diagnostik und Nachbeobachtungszeit)

Entsprechend CDC (Center for Disease Control) werden 3 Kategorien unterschieden:

A1 oberflächliche Infektionen, die ausschließlich Kutis und Subkutis umfassen.

A2 tiefe Infektionen, die bis auf Faszien und Muskeln reichen.

A3 Infektionen mit Organbeteiligung

Prophylaxe: Antibiotikagabe bis 30 min vor Hautschnitt und Wiederholung nach 4 h bei entsprechender OP Zeit und Fortsetzen bei kontaminierten Wunden; erster Verbandswechsel 48 h nach OP; Vermeidung von Hypothermie.

Therapie: Breite Eröffnung der Wunde, regelmäßiges Spülen mit steriler Kochsalzlösung; ggf. nach Abstrichentnahme kalkulierte Antibiose mit Wirksamkeit gegen E. coli und S. aureus, die beiden häufigsten Erreger von Wundinfektionen. Debridement von Nekrosezonen. Große Wunden mit Taschenbildung kommen für eine Vakuumbehandlung in Frage.

Allgemeine medizinische Komplikationen: Thrombose/ Embolie; Pneumonie; kardiale Komplikationen; Harnwegsinfekt; Schlaganfall