Perioperatives Management - Hemikolektomie rechts, robotisch assistiert mit kompletter mesokolischer Exzision (CME) UFA (uncinatus first approach) (Critical View Konzept (CV))

• Histologisch gesicherter maligne Neoplasie des rechten Hemikolons bis zur rechten Flexur
• Endoskopisch nicht oder nicht vollständig abtragbares Adenom im rechten Hemikolon bis zur rechten Flexur mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie 
• Jede tumoröse Raumforderung im rechten Hemikolon bis zur rechten Flexur mit einem hochgradigen Verdacht auf einen malignen Prozess, selbst wenn eine eindeutige histologische Sicherung nicht gelingt.
• Auch bei Appendixkarzinomen, neuroendokrinen Tumoren des terminalen Ileums, des Kolons und der Appendix kann das Vorgehen mittels Hemikolektomie rechts in gleicher Weise indiziert sein.

In Deutschland sind die Empfehlungen zur Therapie des Kolonkarzinoms in der S3-Leitlinie verankert. 

Quelle: S3 Leitlinie Kolorectales Karzinom (Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. Stand: 30.11.2017 gültig bis 29.11.2022, Abgerufen am: 22.05.2022)

Bemerkung:
Die endoskopische Resektion reicht aus, wenn in der Histologie eine R0-Situation bei einem Low- Risk-pT1-Tumor bestätigt wird (Submukosainfiltration < 1000 μm,  Grading G1 oder G2, fehlende Lymphgefäßinvasion (L0). In High-Risk-Situationen muss eine chiururgisch onkologische Resektion mit Entfernung der anatomischen Lymphabflussgebiete erfolgen. 

Eine Eindringtiefe in die Submukosa bis 1000μm (sm1 und sm2) ist bei 0–6% der Patienten mit einer Lymphknotenmetastasierung vergesellschaftet. Bei sm3-Tumoren (>1000μm Submukosainvasion) liegt diese Rate schon bei 20% der Fälle. 

Die Allgemeine Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen. Dies betrifft:

• Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum z.B. 
  • aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung, 
  • oder eines manifesten Ileus mit massivster Darmdistension
  • alle klinischen Situationen mit einem abdominellen Kompartmentsyndrom
  • massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist, wie:

• schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl), 
• ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae

Staging

• Komplette Koloskopie 

-  Goldstandard in der Diagnostik des kolorektalen Karzinoms

-  zur Lokalisationsdiagnostik und zur histologischen Sicherung und zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms (ca. 5% der Fälle)

-  Falls koloskopisch nicht das gesamte Kolon einsehbar ist, kann ergänzend eine CT- oder MR-Kolonografie eingesetzt werden. 

-  Nach notfallmäßiger Operation (Ileus, Tumorperforation, koloskopisch nicht stillbare Blutung): postoperative Koloskopie nach Anastomosenheilung und Rekonvaleszenz des Patienten zum Ausschluss eines synchronen Doppelkarzinoms.

• Histopathologisches Nachweis des Malignoms
• CEA

Bemerkung: Als weitere Tumormarker werden CA 19-9, CA 125 diskutiert, aber ohne positives Votum seitens der Leitlinie  

• Röntgen Thorax in 2 Ebenen
• Sonographie des Abdomens
• Ggf. CEUS (Kontrastmittelsonographie) bei V.a. hepatische Filialisierung
• Ggf. MRT Leber bei V.a. hepatische Filialisierung

Bemerkung: 
Auch wenn in der S3-Leitlinie ein CT-Abdomen bzw. CT-Thorax-Abdomen als nicht erforderlich erachtet wird, wird es doch in den meisten Kliniken durchgeführt. Es dient neben der Detektion von hepatischen Filiae auch der Beurteilung des Primarius, ggf. vergrößerter Lymphknoten, sowie der Beurteilung der Lagebeziehung des tumortragenden Kolons zu anatomisch benachbarten Strukturen.

• Weitere präoperative Umfelddiagnostik
• Klinische Untersuchung
• Laboruntersuchungen (chirurgische Routine: Kl. BB, CRP, Elyte, BZ, Gerinnung, Nierenwerte, Leberwerte, Bilirubin, Blutgruppe) + ggf. 2 EKS je nach Klinikstandard
• EKG
• Lungenfunktionsdiagnostik bei Anamnese
• BGA bei COPD/COLD
• Herzecho mit EF bei V.a. Herzinsuffizienz

Bemerkung: 
Nach erfolgter Diagnostik beginnt die therapeutische Phase jedes kolorektalen Karzinoms mit der Vorstellung in einer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Festlegung des weiteren Vorgehens.

• Präoperative Vorbereitung auf Station
  • Atemtraining: ab Aufnahmetag zur Pneumonieprophylaxe 
  • Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
  • Rasur: Mamillen bis einschl. Genitale
  • Prämedikation durch Anästhesie: wenn keine Kontraindikation immer PDK
  • Bei reduziertem AZ und EZ zusätzlich hochkalorische enterale Ernährungslösung (3 Tage präoperativ)
  • Präoperative Darmvorbereitung: Die derzeitige Datenlage spricht für eine anterograde Darmspülung unter synchroner Gabe von topischen Antibiotika (z.B. Paromycin 8g).
  • Am Morgen der OP: Doppelklysma.
  • Thromboseprophylaxe (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe

Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:

• Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. 
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden. 
• Vitamin K-Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden und mit einem niedermolekularen Heprin s.c. gebridged werden.
• NOAK (neue orale Antikoagulanzien) sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden
• Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen 

Bemerkung Bridging: 

• Bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR ausserhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH
   
• Präoperative Vorbereitung im Op
  • Einlage eines Dauerkatheters
  • PDK-Anlage
  • I.v. Zugang oder ZVK-Anlage (wenn erforderlich): in der Regel während der Narkoseeinleitung.
  • Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung
  • Perioperative Antibiose mit z.B. Cefuroxim und Clont (ggf. erneute Gabe intraoperativ bei OP-Zeiten > 3 Std.)

Wichtige Punkte der Aufklärung:

• Indikation, geplantes operatives Vorgehen, Nachbehandlung, mögliche Alternativen
• Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut
• Drainageneinlage, DK-Einlage
• Mögliche Notwendigkeit operative Revision aufgrund einer Komplikation
• Anastomoseninsuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, offener Bauchbehandlung, Diskontinuitätsresektion, Stomaanlage
• Intraabdominelle Abszessbildung mit Notwendigkeit einer interventionellen oder operativen Maßnahme
• Wundinfektion
• Platzbauch
• Narbenhernie/Trokarhernie
• Tumorrezidiv
• Verletzung benachbarter Strukturen (rechter Ureter, Iliakalgefäße, Niere, Pankreas, Dünndarm, weiterer Kolonabschnitte, Leber, Gallenblase, Magen)
• Notwendigkeit einer operativen Erweiterung
• Möglichkeit der Anlage eines Stomas (doppelläufig vs. Hartmannsituation) 
• Konversion auf eine Laparotomie 
• Änderung des Stuhlverhaltens postoperativ

• Intubationsnarkose
• Anlage PDK für postoperative Schmerztherapie und Prokinese
• Ggf. TAP Block (Transversus abdominis plane Block): Regionales Lokalanästhesieverfahren der anterolateralen Bauchwand: das Lokalanästhetikum wird zwischen den Musculus obliquus internus und den Musculus transversus abdominis injiziert.
• zwei periphere Zugänge bei Verzicht auf einen ZVK (favorisiert)
• bei kardialen Risikofaktoren: arterieller Zugang

• Rückenlagerung
• Verwendung eines Vakuumkissens empfohlen
• Anlagerung der Arme 
• Polsterung der Extremitäten und aller druckgefährdeten Stellen 
• Schulterstützen sowie ggf. Seitenstützen, um ein Abrutschen des Patienten zu verhindern
• Vor dem Docken: Leichte Trendelenburglagerung (10 Grad) und Linksseitenlagerung (10 Grad)
• Bügel zum Schutz des Gesichts des Patienten vor den Roboterarmen

Bemerkung:
Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.

Durch gekoppelte Tische, die für das Xi System verfügbar sind, ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln des Roboters möglich. Bei fehlender sog. „Tabel-Motion“-Technik oder bei anderen Systemen, ist vor jeder Lageänderung stets der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen.

Cave:
Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

• Operateur an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen
• Tischassistent links vom Patienten
• Anästhesie am Kopf des Patienten
• Patient Card wird von rechts an den Patienten herangefahren 
• instrumentierende OP- Pflegekraft rechter Hand vom Tischassistenten

Robotisches Instrumentarium:

• Cardiere oder Tip-Up-Fasszange
• bipolar Forceps
• Kamera (30°)
• monopolare Schere
• Vesselsealer
• ggf. Clip Applier
• Linearstapler

Trokare:

• Drei 8 mm Robotik Trokare
• Ein 12 mm RobotikTrokar
• Ein 11 mm laparoskopischer Assistententrokar

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen, Bauchtücher
• Tupfer
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, für den Bergeschnitt PDS 0 oder PDS 2/0. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Verres-Nadel
• Ggf. Backhaus Klemmen
• Pflaster

Zusätzliches Instrumentarium 

• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopischer Clip Applier wenn nicht der robotische verwendet wird
• Laparoskopische Atraumatische Darmfasszange
• Laparoskopischer Stieltupfer
• Laparoskopisches Saug-Spül-System
• Alexis-Wundretraktor Größe S mit Deckel

Instrumentensetting bei “zwei linken Händen“ (Vom Anfang bis zur Durchtrennung C. transversum)

• Port 1 (8mm): Cardiere oder Tip Up
• Port 2 (8mm): Bipolar Forceps
• Port 3 (12mm):  Kamera/Linearstapler
• Port 4 (8mm): Schere/Vesselsealer/Nadelhalter

Instrumentensetting bei “zwei rechten Händen“ ab Durchtrennung C. transversum

• Port 1 (8mm): Cardiere oder Tipup Fasszange
• Port 2 (8mm): Kamera
• Port 3 (12mm): monopolare Schere, Linearstapler
• Port 4 (8mm): bipolare Pinzette

Zusätzlich:

Assistententrokar: atraumatische Darmfasszangen, Sauger mit Spülung, Stieltupfer, ggf. Clip Applier (wenn nicht robotisch genutzt)

Die postoperativen Nachbehandlung nach kolorectalen Eingriffen sollte in ein Fast-Track-Konzept als „enhanced recovery after surgery“ (ERAS) eingebettet sein. Diese hat die schnelle Rekonvaleszenz und die Reduktion der postoperativen Komplikationen sowie des stationären Aufenthalts zum Ziel. Eckpunkte des perioperativen ERAS-Konzepts sind:

• die präoperative Eutrophie und Normovolämie mit einer Flüssigkeitsaufnahme bis 2 Std. präoperativ
• ein zeitgemäßes Narkosemanagement und Einsatz von Regionalverfahren
• der weitestgehende Verzicht auf Drainagen und invasive Zugänge 
• die möglichst minimalinvasive blutsparende Operationstechnik
• eine postoperative Schmerztherapie mit Reduktion des Opioidbedarf
• eine frühe Mobilisation
• ein frühzeitiger Kostaufbau  
• eine zeitnahe Entlassungsplanung unter Einsatz eines Entlassungsmanagements

Postoperative Maßnahmen:

• Überwachung: 1 Nacht auf einer Überwachungsstation dann Übernahme auf Normalstation wenn medizinisch möglich
• Venöse Zugänge: ZVK bis 1. post Op Tag ex, eine Vigo belassen 
• Magensonde am Ende der Op ex
• DK: ex bis 1. post OP Tag
• Drainage ex: Zieldrainage an der Anastomose spätestens am 5. post Op Tag, Quadrantendrain (nach Notfall-Op) ex ab 3. post OP bei Volumen < 100ml über 24h und klarem Sekret
• Mobilisation: Frühe Mobilisation noch am Abend der Operation. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit, z.B. am Op Tag in den Siesta Stuhl, ab dem ersten Tag Stehen und im Zimmer gehen, ab dem 2. post Op Tag Mobilisation auf dem Flur
• Krankengymnastik
• Atemtraining
• Kostaufbau: Schluckweise trinken + Joghurt/hochkalorische Trinklösung am Op Tag, Tee/Suppe/Joghurt + hochkalorische Trinklösung am 1. post OP Tag, Leichte Vollkost ab 2. post Op Tag
• Infusion: 500-1000 ml am ersten post Op Tag, danach nur noch, wenn orale Trinkmenge unzureichend
• Antibiose: Single-Shot intraop, bzw. nach Hausstandard bei perioperativer Darmdekontamination

Bemerkung: 
Weiterführen der Antibiose bei perforiertem Tumor, Stuhlverunreinigung, Ileuszustand oder allgemeinen Risikofaktoren erwägen.

• Stuhlregulierung/Darmtätigkeit: Mg 300 mg 3 x/d bis zum ersten Stuhlgang, danach Makrogol 1-3 Beutel/d, ab 3. Tag sollte Peristaltik eingesetzt haben, Kalium hochnormal führen, Abführmittelschema: 1. Tee mit Laxoberal/Dulcolax supp, 2. Propulsiva: MCP / Erythromycin i.v., 3. Neostigmin sc oder iv, ggf. Relistor bei Gabe von Opioiden
• Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden KI: bei mittlerem Thrombembolierisiko (operativer Eingriff > 30 min Dauer): niedermolekulares Heparin in prophylaktischer  (in der Regel „Clexane 40“), ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation (auch nach Entlassung bei Malignom ggf. bis zu 4 Wochen weitergeben), physikalische Maßnahmen, ATS 

Bemerkung: 
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie zur Prohylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

Cave: bei Heparingabe beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle), 

• Labor: am 1. Post Op Tag, und anschließend alle 2 - 3 Tage bei normalem Verlauf bis zur Entlassung, bei klinischer Verschlechterung sofort
• Bemerkung: CRP als wichtiger Marker für eine Anastomoseninsuffizienz
• Verband alle 2 Tage, bei cutanem Sogverband alle 5 Tage
• Klammern/Fäden: wenn nicht resorbierbar nach 10 Tagen ex
• Postoperative Analgesie

Bemerkung: Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0 – 10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala). 

Cave: Weitestgehenden Verzicht auf Opioide und NSAR anstreben (nachteilige Auswirkungen auf Darmmotilität und Anastomosenheilung)

• PDK durch Schmerzdienst der Anästhesie 3. – 4. Post Op Tag ex
• Basismedikation: Orale Analgesie: 4 x 1 g Novalgin/3 x 1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b. B. Paracetamol b .B. bis zu 3x/die
• Gabe Novalgin: 1 g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30 - 40 Tropfen Novalgin oral
• Gabe Paracetamol: 1 g iv über 15 Minuten alle 8 h, oder 1 g Suppositorium alle 8 h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1 g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

• Bedarfsmedikation: Bei VAS  > = 4  b. B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
• wenn Schmerz dauerhaft post OP > = 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2 x/die)

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

• Entlassung: Ab dem 5. postoperativen Tag
• Arbeitsunfähigkeit: AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz und der Art der Tätigkeit, z.B. Bürotätigkeit nach 3 Wochen post Op, körperliche Arbeit nach 4 Wochen post Op 
• Interdisziplinäres Tumor- Board zur Festlegung des weiteren Procedere
• Nachbehandlung:
  • Die adjuvante Chemotherapie beim Kolonkarzinom sollte bei bestehender Indikation baldmöglichst nach erfolgter Operation begonnen werden. 
  • Eine adjuvante Therapie soll laut der AWMF-Leitlinie ab UICC Stadium III und kann ab UICC-Stadium II durchgeführt werden. 
  • Es werden bestimmte Risikokonstellationen definiert, bei denen im Stadium II ebenfalls die abjuvante Therapie erfolgen soll. Dazu gehören: T4, Tumorperforation/intraoperativer Einriss, Notfalloperation, zu wenig LKs. 
  • Bei Mikrosatelliteninstabilität im Stadium II hingegen sollte die adjuvante Therapie unterbleiben. 
  • Im Stadium III soll eine Oxaliplatin-haltige adjuvante Therapie eingesetzt werden (FOLFOX4, mod. FOLFOX6, CAPOX/XELOX).
  • Im Stadium II und bei Kontraindikationen gegen Oxaliplatin wird eine Monotherapie mit Fluoropyrimidinen empfohlen.
  • Bei niedrigem Risiko (T1 - T3, N1) wird eine dreimonatige Dauer empfohlen.
  • Bei hohem Risiko (T4 oder N2) soll die Therapie über 6 Monate erfolgen.
• Arztbrief: Der Arztbrief sollte Informationen enthalten über: Diagnose, Therapie, Verlauf, Histologie, Nebenerkrankungen, aktuelle Medikation, Votum der Tumorkonferenz mit angestrebter Nachbehandlung, Hinweis auf Aufklärung des Patienten über die Malignität der Erkrankung und den weiteren Ablauf, Fortführung der VTE-Prophylaxe, postoperative Ernährung (für 4 - 6 Wochen Verzicht auf schwere Kost)
• Anschlussheilbehandlung (AHB): anmelden über den Sozialdienst
• Krebsregistermeldung